Az alsó végtagok kritikus isemiája

A „végtagok kritikus isemiája” (critical limb ischemia) kifejezést első ízben P.R.F Bell vezette be 1982-ben. A szerző a nyugodt állapotban felmerülő fájdalmaktól, trófikás fekélyektől és disztális nekrosistól szenvedő betegek csoportjának a meghatározására vezette be ezt akifejezést. A szenvedésnak igen nagy az elterjedtsége. Különböző szerzők adatai szerint a lakosság összes, fiatal és öreg részének 2 %-ig számban lelhető fel az alsó végtagok isemiája. Az Európai Egyeztető Bizottság anyagai szerint az alsó végtagok kritikus isemiája az egy millióra számított 500-1000 páciensnél is megtalálható. Az alsó végtagok krónikus isemiájának komplex kezelésével kapcsolatos probléma az egyik legmunkaigényesebb az angiológiában és az érsebészetben.

A kritikus isemiában szenvedő összes beteget maximálisan gyorsan kell a specializálódott központokba irányítani a speciálizált gyógykezelés lefolytatására. A kritikus isemia miatt végzett műtéti beavatkozások a végtagok, egyes esetekben pedig a páciensek életének a megmentésére irányulnak.

Az alsó végtagok kritikus isemiájának a kialakulása, ami különböző megbetegedések (thrombangiitis obliterans, atherosclerosis obliterans, diabeteszes macroangiopathia, thrombangitis obliterans – Bürger-betegség, Raynaud-kór) következénye, egy bizonyos szakaszon az etiológiától függetlenül rossz prognózist állapít meg A krónikus artériás átjárhatatlanság a korral haladva gyakrabban található: egészében véve a lakosság 2-3 %-nál, a 70 éves kortól feljebb pedig a lakosság 5-7 %-nál. Életkori különbség is fennáll az isemia etiológiájában – a fiatalabb korban ez elsősorban a cukorbetegség (kulönösen az 1-ső típusúnál) és az immunközvetített betegségek, az idősebb korban pedig a 2-k típusú cukorbetegség és atherosclerosis. A rizikó tényezői közül a legjelentősebbek – a dohányzás, cukorbetegség, hiperlipiodemia. Az alsó végtagok szövete súlyos károsodásának a fejlődésével, ami a magisztrális artériák átjárhatóságának zavarával feltételezett, jelentős fokon eltünnek a megbetegedés etiológiai sajátosságai, és az első szinre a szöveti hypoxiával feltételezett megbetegedések lépnek fel. A kritikus isemia esetében a klinikai jelenségeket, alapjában véve, a mikrocirkuláció károsodása feltételezi. A patológiás folyamatnak három vezető összetevőjét lehet megkülönböztetni:

1. milyen véredények, milyen szinten, milyen hosszaságban és milyen fokon sérültek
2. mennyire van kifejlődve a kollaterális vérkeringés, mennyire kifejezett a mikrocirkuláció károsodása, mennyire kompenzált a haemostasis
3. mennyire gyorsan progrediál a megbetegedés okkluziójának előidézője és (vagy) mennyire lehet kompenzáció alá vetni.

Az alsó végtagok artériás vérellátásának krónikus rendellenességeire szóló értékeléshez figyelembe veszik a megbetegedés klinikai tüneteit (szubjektív, objektív, funkcionális rendellenességek) – a fájdalmakat, a véredények pulzációját, a fájdalommentes járásnak a távolságát, a bőr károsodásának a kifejezettségét, a fekélyek, necrosisok, gangréna jelenlétét. Kritikus isemia alatt a III-IV stádiumot értik, amikor is a szöveteknek kifejezett, egészen az elhalásig való jelenségei állnak fenn.

Az alsó végtagok krónikus kritikus isemiájának klinikai meghatározása: olyan állandó fájdalmak jelenléte nyugodtsági állapotban, amelyek 2 héten és több időn keresztül tartó fájdalomcsillapítást követelnek, az alsó végtagok krónikus artériás elégtelenségének hátterében a labujjakon, illetve talpon keletkezett trófikás fekélyek és gangréna jelenléte.

A fájdalmi szindrómát leggyakrabban kifejezett fájdalom jeleníti meg, amelyik fokozódik az éjszakai időkben, a súlyosabb esetekben pedig a betegek egyáltalán nem tudnak aludni. Ezt az állapotot váltakozó sántítás előzi meg, a páciens kikérdezése során ki lehet deríteni, hogy a sántítás jelenségét már több éven, valamikor pedig évtizedeken keresztül is érzékelték. A fájdalom a végtagok disztális részein lokalizálódik, illetve a trófikás fekélyek környékén. A fájdalom csökkentése érdekében a páciensnek le kell engedni a lábait az ágyról, mikor is a lábak vízszintes helyzetbe történő visszahelyezése újból növeli a fájdalmi szindrómát. A fájdalom a fájdalomcsillapító szerek nagy adagjainak a bevételével csökken, gyakran narkotikus fájdalomcsillapító szerekre is szükség van.

A fájdalmi szindróma a keletkező isemiás neuropathiával potenciálódik és akkor az állandó fájdalmak hátterében nyílaló, éles fájdalmak keletkeznek, leggyakrabban éjjel. A kísérő diabeteszes neuropathiával pont fordítva, a fájdalmi szindróma jelentéktelen is lehet.

Az artériás trófikás fekélyek általában a lábujjak körmös percében, a sarok területén, az ujjak belső felületén helyezkednek el, nem ritkák az úgy nevezett „csókolózó” fekélyek az érintkező újjak belső felületén. A fekélyek leggyakrabban felmenő cellulitisszel és lymphangoitissel fertőzöttek, egyenetlen szélük van, a fenékük sarjadzás nélküliek, fibrinózus lepedékkel van beterítve, gyéren gennyes részlegekkel. A gangrénás változások megtámadják az ujjvégeket, gyakrabban a traumák, a pedikür után, a megfagyáskor, illetve égéskor. Ezeknek mumifikációs tendenciájuk van az infekció hiányában és ritkán – a spontán amputáció is megesik.

A szokásos gyógyszeres terápia, ami magába foglalja az antikogulánsok, antiagregansokat, a spasmolitikus, gyulladásgátló és fájdalomcsillapító szereket, csekély hatékonyságú. A véredényeken elvégzett rekonstrukciós műtétek nem mindig lehetségesek a szövődmények kialakulásának magas rizikója miatt, amelyek a kísérő patológiákkal kapcsolatosak (különösen az idős korban), a véredények okkluziójának több szintje és a disztális artériás vérpálya károsodása miatt. Ezért, sajnos, a szövetek trófikás elváltozásai majdnem az esetek felénél a nekrotomia elvégzésének és a végtagok amputációja (néha az ismételt, „felmenő” amputációk) végrehajtásának a szükségességét idézik elő, amelyik, a súlyos rokkantsággal együtt, a betegek 7-20 %-nál (különböző adatok szerint) a letális kimeneteleknek az okát képezi.

Az utóbbi években a végtagok krónikus isémiájának gyógykezelésében a vasaprostan (Schwarz Pharma, Németország) nevű gyógyszer került felhasználásra, amelyiknek az aktív anyaga a E1 prostaglandin. A készítményt intravénáson adják be. Az optimális kúrára 10 napot számítanak. A vasaprostános gyógykezelést, rendszerint, a betegek jól viselik. Negatívumot csak annak a végtagnak a helyi reakciója mutatott a betegek 5 %-nál, amelyikbe a szert beadták (ezek közül fájdalmak – 42 %-nál, megvörösedés – 36 %-nál, ödéma – 16 %-nál volt) és a gyomor-bél jelenségek a betegek 6 %-nál. Ezzel együtt a vasaprostan drága készítmény, és ez, a szakértők – az érsebészek és az egészségügyi szervezők véleménye szerint, ennek a szernek klinikai gyakorlatban történő széleskörü felhasználásának egyik alapvető akadálya.

A Sejtterápiás Intézetben az Ukrán EÜ Minisztérium Szerv-, Szövet- és Sejtátültetési Koordinációs Központjának és a Salimov nevét viselő Nemzeti Sebészeti és Szervátültetési Intézetnek a munkatársaival együtt kidolgozták az alsó végtagok krónikus isemiájára szóló gyógykezelés módszerét a hemopoetikus és mezenchimalis progenitor sejtek átültetésének a segítségével. Elvileg a gyógykezelés az őssejtek azon tulajdonságának a felhasználására alapozódik, miszerint azok képesek kitermelni az olyan tényezőket, amelyek az új hajszálerek (angiogezenis) és véredények (vasculogenezis) növekedését stimulálják. Súlyos esetekben, a magisztrális véredények okkluziója, vagy a közepes kaliberü véredények sokszoros okkluziója esetében az őssejtek átültetését helyileg – az obliterált artériák mentén végzik el. A kisebb véredények károsodásánál, illetve a műtéti beavatkozásnak az ellenjavallatánál a mezenchimalis és a hemopoetikus progenitor sejtek nagy dózisainak a rendszeres beültetését alkalmazzák.

Klinikai példák. A 67 éves C. beteg az alsó végtagokban fennálló fájdalom, váltakozó sántítás (járni nem tudott 100 méternél többet), lábzsibbadás panaszaival került be gyógykezelésre. A kivizsgálás során megállapították az alsó végtagok magisztrális és közepes artériájának obliterációját. A betegnél elvégezték a mezenchimalis és a hemopoetikus őssejtek átültetését.

3 hónappal a műtét után a beteg jelentős javulást állapított meg állapotában: megszüntek a fájdalmak, a járási távolság 300 méterig növekedett. 6 hónap múlva a páciens a házimunkával kapcsolatos fizikai megterhelést végez, nehézség nélkül fel tud menni a 2-ik szintre, a fájdalommentes járási távolság 1200 méterig növekedett.

A 92 éves N. beteg hölgy az alsó végtagokban fennálló állandó kimerítő fájdalmak, a láb vizenyősségének panaszával került be hozzánk. Önállóan járni nem tudott, nem tudott aludni az erős fájdalmi érzésektől. Figyelembe véve azt, hogy a betegnek szívmegbetegedése volt, ami nem engedte meg műtéti beavatkozás elvégzését, a páciensnél elvégezték a hemopoetikus és a mezenchimalis őssejtek nagy dózisainak az intravénás átültetését. Egy hónappal az átültetés után a beteg jól érzi magát, a fájdalmak megszüntek, önállóan jár otthon, életerő áradását érez a szervezetében, megjegyezte életminősége jelentős javulását.