Multiplex sclerosis

A multiplex sclerosis – az idegrendszer krónikus előrehaladó megbetegedése, amelyik a fiatal és a közép életkorban (15-40 év) jelenik meg. A betegségnek a sajátossága az idegrendszer egyidejű több különböző részlegének a megbetegedése, ami a betegeknél különböző fajtájú neurológiai szimptómák megjelenéséhez vezet. A betegség morfológiai alapjáúl az úgynevezett multiplex sclerosisos plakkok, – az agyvelő és a gerincvelő fehér állománya mielinjeinek (demielinizáció) elpusztúlási gócai, - keletkezése szolgál. A plakkok mérete, rendszerint, néhány millimétertől néhány centiméterig terjed, azonban a megbetegedés előrehaladásánál lehetséges óriási összefolyt plakkok képződése is.

A multiplex sclerosis eléggé elterjedt megbetegedés – a világon körülbelül 2 millió beteg ember szenved multiplex sclerosisban. A multiplex sclerosis általában a harminc év körüli életkorban jelenik meg, azonban lehet vele találkozni a gyermekeknél is. Elsődlegesen – a progrediáló forma gyakrabban található az 50 év körüli életkorban.

A multiplex sclerosis keletkezésének okát nem tisztázták pontosan. A mai napra való tekintettel általánosan elfogadott az a vélemény, hogy a multiplex sclerosis az adott embernél fennálló egész sor kedvezőtlen külső és belső tényezők véletlen társulásának az eredményeként jöhet létre. A kedvezőtlen külső tényezőkhöz tartoznak a gyakori vírusos és bakteriális fertőzések, a toxikus anyagok hatása és a sugárzás (többek között a napsugárzás is), a táplálkozás sajátosságai, a lakhely geoekológiai elhelyezkedése, ami különösen nagy hatással van a gyermekek szervezetére, a traumák, gyakori stresszhelyzetek. A multiplex sclerosishoz való genetikai hajlamosság, valószínüleg, az adott személyiségnél fennálló néhány olyan génnek a társulásával kapcsolatos, amelyek az immunszabályozó rendszer zavarait okozzák.

Az utóbbi évek kutatásai bebizonyították az immunrendszer feltétlen, - elsődleges, avagy másodlagos, - részvételét a multiplex sclerosis patogenezisében. A legnagyobb elterjedtséget a multiplex sclerosis keletkezésének autoimmun elmélete szerezte. Azonban, a mai napra való tekintettel, nem lehet a multiplex sclerosist teljes egészében elsődlegesen autoimmun megbetegedésnek számítani. Ennek ellenére, az immunológiai károsodások vezető szerepének figyelembevételével, ennek a megbetegedésnek a gyógykezelése elsősorban az immunzavarok korrekciójára alapozódik.

Az egészséges embereknél a hemato-encefalikus gát áthatolhatatlan a vérsejtek számára, többek között az immunsejtek számára is. A multiplex sclerosisban szenvedő betegeknél a gát áthatolhatósága megnövekszik, az aktivizált T-limfociták migrációja jön létre az agyvelő parenchimében, a gyulladáselőtti citokinok szintje megnövekszik, aktivizálódnak a B-limfociták, amelyek elkezdik szintezálni a mielinellenes antitesteket, és ilyenképpen kialakul a gyulladásos demielinizáció góca.

Az immunpatológiás reakciónak az eredményeként megjelenik a krónikus gyulladásos demielinizáció góca – a multiplex sclerosis plakkja. A gócok az agyvelő és a gerincvelő fehér állományának bármelyik részlegén elhelyezkedhetnek. Figyelembe véve azt, hogy a multiplex sclerosis esetében az autoimmun reakciók kimondottan a mielin fehérjék ellen irányulnak, érthető, hogy az agyvelő és a gerincvelő fehér állományában az idegrendszer vezetékeinek mielinhártyája károsodik, gyakrabban a nagy agyféltekék periventrikuláris térségében, az agytörzsben, a kisagyban, a látóideg chiazban, néha a hypotalamus, a kéregalatti képződmények térségében.

A hosszas lefolyású multiplex sclerosisnál és a mielin kifejezett károsodásánál az idegrostok tengelyhengerének másodlagos degenerációja is megtörténhet, a következőkben pedig – az idegsejtek és az oligodendrociták degenerációja. Ez az agy- és gerincvelő atrófiájához, az agykamrák kitágúlásához vezethet.

Jelenleg semmilzen kételkedés nincs abban, hogy a multiplex sclerosisnál a remielinizációs folyamat jelenléte mellett egyidejüleg fennáll a demielinizáció is. Elsősorban ez a folyamat az aktív plakkok szélén történik. A remielinizációs folyamat nagyon lassú és még inkább lelassul a megbetegedés hosszasságának növekedése esetén.

Az idegrostok elvesztésének a foka a multiplex sclerosis korai stádiumaiban 10-20 % tesz ki, azonban 80 %-ig is növekedhet a megbetegedés hosszas lefolyása esetében. A szimptómák heveny fejlődése a gyulladásos demielinizáció elején az ödémával és a roston való impulzusvezetés zavarával kapcsolatos. Ezeknek az elváltozásoknak visszafordítható jellege van, ami, lehetséges, a remissziót feltételezi. Későbben a klinikai szimptómák kialakulásában az alapvető jelentőséget a mielin pusztulása szerzi meg. A visszafordíthatatlan klinikai szimptómák, valószínüleg, a tengelyhengerek és a neuronok másodlagos degenerációjának következtében fejlődnek ki.

A multiplex sclerosis klinikai megnyílvánulásai az agyvelő és a gerincvelő néhány különböző részlegének gócos károsodásával vannak kapcsolatban. Általánosan elfogadottnak számít a betegek klinikai állományának értékelése a funkcionális rendszerek károsodási skálája (FSS) segítségével és a rokkantság értékelésének kibővített Kurtzke-szerinti skálájának (EDSS) a segítségével. Az FSS skála az agy különböző vezetékrendszere károsodásának kifejezettségi szimptómáira szóló, 0-tól 6-k fokig terjedő pontos értékelést értelmez, az EDSS skála pedig a rokkantság általános fokát értékeli pontokban 0-tól 10-g terjedve.

A multiplex sclerosisban szenvedő betegeknél fel lehet tárni a koponyaagyi idegek központi és perifériás paralizisét, a leggyakrabban a szemmozgató, a trigeminus, az arci, a nyelvalatti idegekét. A cortico-nuclearis tractus nucleus feletti részeken található gócok a pseudobulbaris szindrómák kialakulásához, az agytörzsben lévő gócok pedig a bulbaris szimptómák megjelenéséhez vezethetnek. A multiplex sclerosisban szenvedő betegek 50-70 %-nál függőleges és vízszintes nisztagmusz mutatkozik.

A multiplex sclerosis gyakori szimptómái közé tartoznak a medencebeli szervek funkciójának a zavarai: imperatív ingerek, a vizelet és a széklet gyakorisága, visszatartása, a későbbi stádiumokban pedig – a tarthatatlanság. Lehetséges a hugyhólyag nem teljes kiürítése, ami gyakran az urológiai infekciók okozója lehet. Egyes betegeknél a nemi funkciókkal kapcsolatos problémák is keletkezhetnek, amelyek egybeeshetnek a medencebeli szervek funkciójának zavaraival, vagy önálló szimptóma is lehet.

A betegek 70 %-nál a látási funkciók zavarainak a szimptómái mutatkozhatnak: az egyik, vagy mindkét szem látásélességének a csökkenése, a látókör megváltozása, a látókörkiesés megjelenése, a tárgyak elmosódott képe, a látásélesség elveszítése, a színek eltorzulása, az ellentétesség zavarai.

A multiplex sclerosisnál a neuropszichológiai változások magukba foglalják az intellektus csökkenését, a magatartási zavarokat, a kéreg felsőbb funkcióinak a változását. Elkülönítik a neurózishoz hasonlatos szimptómákat, az affektív zavarokat és a sajátságos organikus gyengeelméjűséget. Az affektív zavarok gyakran depresszióban, vagy eufóriában nyilvánulnak meg, az emociális kontroll zavaraival. A multiplex sclerosisban szenvedő betegeknél gyakrabban a depresszió dominál, miközben ez nem csak az agy organikus károsodásával kapcsolatos, de kiválthatja ezt a diagnózisról kapott információra szóló reakció, a mindennapi életben és a munkahelyen keletkezett problémák is. A multiplex sclerosisnál az eufória gyakran a szellemi csökkenéssel, a beteg saját állapota súlyosságának felmérési képtelenségével, a magaviselet gátlástalanságával társul. A multiplex sclerosisban szenvedő betegek 80 % a megbetegedés korai stádiumában emocionális változékonyság ismertetőjeleivel rendelkeznek a hangulat rövid idő alatti sokszoros hirtelen változásával.

A betegség lefolyása krónikus. A multiplex sclerosis lefolyásának a variánsai különbözőek: a betegség kezdeti szakaszain gyakrabban meg lehet állapítani a remittáló lefolyást, amelyik az idő múlásával átmehet a megbetegedés másodlagosan progrediáló típusába. Ritkábban lehet megfigyelni a megbetegedés elsődlegesen előrehaladó típusát, illetve a stabil multiplex sclerosist.

A megbetegedés következő klinikai formáit különítik el: a cerebrospinalis, a spinalis cerebellarist, a törzsi, az optikus formákat. Ezt a klasszifikációt az idegrendszer egyik részlegében lévő károsodás dominálására alapozzák. A megbetegedés lefolyásának típusa, a remisszió, a betegség fellobbanása, a gyógykezelésre való válasz hosszasága , a multiplex sclerosis plakkok keletkezésének szelektívitása az agyban rendkívül egyéni.

A multiplex sclerosis diagnosztikája az anamnézis adataira, a neurológiai vizsgálatra és a pótlólagos kivizsgálási módszerek szerinti eredményekre alapozódik. Sikeresnek számítódik a multiplex sclerosis diagnosztika fő kritériumának: „a szimptómák disszeminációjának helyben és időben” történő meghatározása. Ez a kifejezés a megbetegedés krónikus hullámszerű lefolyását értelmezi, néhány vezetéki rendszer bevonódásával a patológiás folyamatba. A mai napra való tekintettel, a multiplex sclerosis diagnosztikájának értelmében a leginformatívabbnak az agy és a gerincvelő mágneses-rezonanciás tomográfiáját (MRT) tartják és az oligoklonális immunglobulinok jelenlétét a betegek agy-gerincfolyadékában.

Az immunológiai reakciók vezető szerepét figyelembe véve a multiplex sclerosis patogenezisében, különleges jelentőségre tesz szert ennél a megbetegedésnél a patológiás folyamat aktívitásának és fejlődésének a megfigyeléséhez szükséges, a betegek vérének immunológiai analízisének rendszeres vizsgálata (immunológiai monitoring). A multiplex sclerosisban szenvedő betegek immunitásának sokéves kutatása adatai alapján konstatálni lehet, hogy, először is, az immunológiai változások megelőzik a klinikai változásokat, másodszor, az immunpatolóiás folyamat dinamikus, a betegség kifejlődése során változik az immunrendszer reakciója is a megbetegedésre, egy sor kompenzációs védelmi reakciójának a kimerülése megy végbe és ezzel párhuzamosan fejlődik ki egy sor új védelmi reakció. Ennek következtében a multiplex sclerosisban szenvedő beteg immunrendszerre más szinten működik, mint működött ugyanannál az embernél a betegség előtt, és még annál inkább, az egészséges embernél. Éppen ezért fontos az immunológiai monitoring: ez szükséges az immunitás mutatónak az összehasonlítására ugyanannak a betegnek az előző mutatóival, azonban nem a kontrollcsoport egészséges embereinek a mutatóival.

A multiplex sclerosisban szenvedő betegek gyógyítása a következő alapvető feladatokat foglalja magába:

• kupirozni a megbetegedés kiújúlását,
• az autoimmun gyulladás gócaira hatva, stimulálni a kompenzáló-alkalmazkodási mechanizmusok kifejlődését, illetve erősítését,
• meggátolni, illetve időben eltolni az újabb fellobbanások kifejlődését, avagy csökkenteni azok kifejezettségét, és, következésképpen a beteg neurológiai deficitjét,
• azokra a szimptómákra hatni, amelyek megnehezítik a munkavégzés lehetőségét, a megszokott életvitel folytatásának a lehetőségét (szimptomatikus gyógykezelés),
• kiválasztani azokat az intézkedéseket, amelyek lehetővé teszik a beteg számára a betegség következményeihez való alkalmazkodást, hogy maximálisan könnyebbé tegyék az életét.

A patogenetikai gyógykezelést elsősorban az aktív immungyulladásos folyamat kupirozására kell irányítani, amelynek a következménye a demielinizáció. A multiplex sclerosis kiújúlásának és progresszív lefolyásának a gyógyítására corticosteroid készítményeket, AKTG-t és annak analógiáit használnak. Ezek a prednisolon, metilprednisolon, metipredmedrol, metilprednisolon Na succinat, dexametason, cortisol. Az említett preparátumok lecsökkentik a gyulladásos folyamathosszaságát és kifejezettség, immundepresszív hatással bírnak.

Jelenleg a multiplex sclerosis patogenetikus gyógykezelésére a világon hat olyan preparátum van bejegyezve, amelyek megváltoztatják a megbetegedés lefolyását (az úgynevezett PITRS csoport). Három ezek közül a ß-interferonokhoz tartoznak: az Avonex (Biogen), Rebif (Merc-Serono) és a Betaferon (Bayer-Schering-Pharma). Ezenkívül, a multiplex sclerosis gyógykezelésére négy aminosav szintetikus polimerét is használják – a Kopaxont (Teva), citostatik mitoxantront és az integrinok molekuláival szembeni monoclonalis antitestek praparátumát – a natalisumab-Tisabrit (Biogen).

A kontrollált klinikai kutatásoknál az összes preparátumok megmutatták hatékonyságukat a remittáló multiplex sclerosis kiújúlási gyakoriságának a csökkentése terén, azonkívül a betaferonnál és a mitoxantronnál kimutatták a preparátumok képességét a rokkantság növekedésének lelassításában a másodlagosan progresszálódó multiplex sclerosis esetében. Azonban a preparátumok egyike sem biztosít jelentős hatást a betegség elsődlegesen progresszállódó típusában szenvedő betegekre.

A regeneratív orvosudomány reményt nyújtott a multiplex sclerosisban szenvedő betegek számára a felgyógyulásra. Ez két reális tényre alapozódik. Először is, a demielinizációt feltétlenül remielinizáció kíséri, , ez pedig a patológiás folyamat visszafodíthatóságát jelenti. Másodszor, a neurális őssejtek képesek oligodendrocitákká átalakulni, - ezek olyan sejtek, amelyek mielint állítanak elő.

A világon számtalan kísérletet folytattak a MPS őssejtek segítségével történő gyógykezelésére. Ezen a területen, ugyanúgy mint a regeneratív medicína más területén is, több módszertani megközelítés áll fenn. Ezek közül az egyik az embrionális, illetve felnőtt őssejtek felhasználását jelenti az oligodendrociták megkapására laboratóriumi körülmények között, ezeknek az azt követő átültetésével az agy sérült részlegeibe stereotaxikus technika segítségével. Azonban az agy nem minden részlege elérhető az ilyen manipuláció számára. Azonkívül, az allogén sejtek felhasználása esetében elkerülhetetlenül csatlakozik az immunkonfliktus, amelyik képes intenzíven felgyorsítani a megbetegedés előrehaladását.

A Sejtterápiás Intézetben a multiplex sclerosis gyógykezelésére a hemopoetikus és a mezenchimalis nagy dózisainak kotransplantitoját alkalmazzák a neurális őssejtek bőr alá való bevítelével kombinálva. Azonban még ebben az esetben is, eltekintve a mezenchimalis őssejtek immunszupresszív effektusára és a hemopoetikus őssejtek tolerogén hatására, fennmarad az immunszupresszor preparátumok (tacromilus) szedésének a szükségessége.

Klinikai példa. A 33 éves B. beteg hölgy a multiplex sclerosis diagnózisával érkezett be hozzánk, a kifejezett mozgató zavarok stádiumában. A beteg nem tudott önállóan közlekedni, a férje a karján hozta be őt a klinikára. A páciens szervezetében elvégezték a hemopoetikus és a mezenchimalis sejtek nagy dózisainak az átültetését a neurális őssejtek bőr alá történő beültetésével kombinálva, elrendelték a tacrolimus (Prograf) szedését kis dózisokban (3 mg naponta). 3 hónap múlva a betegnél helyreállítódtak a mozgatási funkciók, és nevezett visszatérhetett a munkájához (tanító az alsó osztályokban), kerékpáron járt be az iskolába. Azonban 6 hónap múlva a megbetegedés visszaesett a mielin alapfehérjéjével szembeni antitestek titerének növekedésével a háttérben. A betegnél pótlólagosan sejtátültetést hajtottak végre, a tacrolimus dózisát a napi 6 mg növelték. Jelenleg a páciens önállóan közlekedik, a kezelőorvosa megfigyelése alatt áll.