Arthritis rheumatica

A rheumatica arthritis – a kötőszövet krónikus autoimmun rendszeri gyulladásos megbetegedése az izületek elsősorbani, erozio-destruktívan progresszálódó poliarthritis típus szerinti károsodásával. A megbetegedés a lakosság 0,5-1 % támadja meg. Az egész világon körülbelül 58 millió ember szenved a rheumatica arthritis megbetegedésben.

A rheumatica arthritis kialakulásának pontos oka máig ismeretlen. A rheumatica arthritis patogenezisének alapjában genetikailag determinált autoimmun folyamatok állnak, amelyek keletkezéséhez hozzájárul a limfociták T-szupresszor funkciójának a deficitje. Egy ismeretlen etiológiai tényező idézi elő az immunreakció válaszát. Az izület károsodása a szinoviális hártya (synovitis) gyulladásával kezdődik, ami később proliferatív jelleget (pannus) szerez a porc és a csont károsodásával. Az izületi nedv plazmatikus sejtjei a megváltozott agregirozott IgG-t produkálják. Sorban ezután, az utóbbit az immunrendszer idegen antigénként fogja fel és az izületi nedv, a nyirokcsomók, a lép plazmatikus sejtjei elkezdenek antitesteket, - reumatikus tényezőket (RT) kitermelni vele szemben. A legfontosabb RT az IgM osztályzatú, amelyiket a rheumatica arthritisban szenvedő betegek 70-80 % fel lehet találni.

Az autoimmun gyulladásos folyamat következtében alakul ki a pannus – az a sarjszövet, ami a gyulladt szinoviális hártyából keletkezik, aktív proliferiládó fibroblasztokból, limfocitákból, makrofágokból áll és véredényekben gazdag. A pannus intenzíven növekszik, a szinoviális szövetből áthatol a porcba és a magában a pannus belsejében lévő citokinok termékei által indukált fermensek ráhatásának a közvetítésével azt lerombolja. Az izületen belüli porc fokozatosan eltünik, azt sarjadzó szövet helyettesíti és kifejlődik az izület merevsége. Az izületet körülvevő szövetek, izületi kapszulák, szalagok, inak krónikus gyulladása az izületek deformálódásához, subluxatiohoz, kontrakturához vezet. Jelenleg olyan nézőpont áll fenn, miszerint a rheumatica arthritis korai stádiumaiban az autoimmun folyamatok játszák a főszerepet, a késői stádiumokban pedig nagyobb jelentőséggel bírnak a nem immun mechanizmusok (vagyis a pannus növekedésre, invázóira és az izületi porc rombolására való képessége).

Az izületi szindróma – a rheumatica arthritis vezető klinikai megnyílvánulása. A rheumatica arthritis részére tipikus az izületek kétoldalú szimmetrikus megbetegedése. A megbetegedésnek a kezdete nemritkán a kedvezőtlen időjárási viszonyokkal (tavasz, ősz), a szervezet fiziológiai átalakulásának az időszakaival (pubertáskor, szülés utáni, klimakterikus időszak) kapcsolatos. A rheumatica arthritis kifejlődését provokálhatja egy elviselt fertőzés, lehülés, trauma, stresszhelyzet.

A rheumatica arthritisra leginkább a kézfejes, lábfejes, kéztöves, térdi és könyöki izületek megbetegedése a jellemző. Ritkábban betegednek meg a váll, a csípő és a hátgerinc izületei. A rheumatica arthritis esetében az izületek megbetegedése, rendszerint, szimmetriás jelleggel bír, a reggeli bénítottság érzésével, az izületi mozgóképesség heves korátozottságával kísérve, ami jelentősen korlátozza az önkiszolgálás lehetőségét (nehéz felöltözni, megmosakodni, megfésülködni, megborotválkozni, stb.) és a munkaképességet. A reggeli bénítottság hossza annál nagyobb, minél aktívabb a gyulladásos folyamat az izületekben.

A vesék károsodása glomerulonefritisz vagy amiloidosis képében – a rheumatica arthritis legsúlyosabb visceralis megnyílvánulása. A rheumatica glomerulonefritisz általában a folyamat magas aktívitásával fejlődik és a leggyakrabban az elkülönített vizeleti szindrómával jellemezik (proteinuriával, mikrohematuriával), amelyek eltünnek a rheumatica arthritis fellobbanásának a kupirozásával. Ritkábban figyelhető meg az állandó preteinuriával, a mikrohematuriával, az artériás vérnyomás növekedésével, ödémákkal, a vesefunkciók károsodásával kísért diffúz glomerulonefritisz. Egyes esetekben lehetséges a glomerulonefritisz nephrosclerosisos kimenetele is.

A vesék amiloidosisa általában a rheumatica arthritis hosszas lefolyása során (több mint 7-10 év) és a folyamat magas aktívitása mellett fejlődik ki. Az alapvető megnyílvánulások a következők: állandó proteinuria (1-3 g/l), cylindruria, ödémák, artériás hypertensia, a vesék koncentrációs (izohypostenuria a Zimnyickij-szerinti próbában) és a nitrogénkiváltó funkcióinak fokozatos károsodása. A krónikus veseelégtelenség kifejlődésével egyetemben megjeleni a vérszegénység. A vesék amiloidosisát a nephrotikus szindróma kifejlődése kísérheti, amelyikre a magas proteinuria (a fehérje koncentrációja a vizeletben 6-8 g/l), a hypoproteinemia, a hypocholesterinemia, a kifejezett ödémák, a gyorsan fejlődő veseelégtelenség, a vérszegénység jellemző.

A rheumatica arthritis aktívitásának fokai:

I fok (minimális aktívitás). Kisebb fájdalmak az izületekben, nem hosszú ideig tartó bénítottság reggelenként (30 percig tart), jelentéktelen exszudatív jelenségek az izületekben, az izületek feletti bőr hőmérséklete normális, illetve enyhén emeltebb. SOE emelkedett 20 mm/ó-ig, a leukociták tartalma a vérben normális, az alfa-2-globulinok szintje 12 %-ig emelkedett, a C-reaktív protein (CRP)+, a fibrinogén, sialonsavak mutatói valamannyire emeltebbek.

II fok (közepes aktívitás). Az izületekben nemcsak mozgáskor, hanem nyugalmi állapotban is fájdalmak vannak, a bénítottság eltart délig, kifejezett fájdalmas mozgási korlátozottság az izületekben, mérsékelt állandó exszudatív jelenségek. Az izületeken felüli bőrön a hyperthermia mérsékelt. A belső szervek megbetegedése nem tisztán kifejezett, a test hőmérséklete subfebrilis. A SOE magas – 25-től 40 mm/ó-ig, a leukociták tartalma a vérben 8-10x109/l, az alfa-2-globulinok tartalma 15 %-ig növekedett. Az SRP++, észlelhetően megnövekedett a sialos savak, a fibrinogén mutatói.

III fok (magas aktívitás). Erős fájdalmak nyugalmi állapotban, kifejezett exszudatív jelenségek az izületekben (jelentős duzzanat, vérbőség és a bőr hőmérsékletének az emelkedése), a bénítottság az egész nap folyamán, amozgásképesség kifejezett korlátozottsága.

Az aktív gyulladásos folyamat ismertetőjelei a belső szervekben (mellhártyagyulladás, szívburokgyulladás, karditisz, nephritis, stb.: a testhőmérséklete magas. A SOE meghaladja a 40 mm/ó, a leukociták tartalma a vérben 15-20x109/l, az agglobulinok több mint 15 %, SRP+++, hirtelen felszökik a fibrinogén, a sialsavak tartalma.

A támasztás- és mozgásszerv rendszere funkcionális zavarai (FZ):

FZ I –jelentéktelen mozgáskorlátozottság az izületekben, enyhe bénítottság érzékelése reggelenként, a szakmai megfelelőség általában megőrzött, azonban valamennyire korlátozott (ellenjavallott a nehéz munka).

FZ II – mozgáskorlátozottság az izületekben, tartós kontrakturák, megnehezedik az önkiszolgálás, a szakmai megfelelőség általában elvészlik.

FZ III – rigiditás, avagy az izületi mozgások teljes hiánya, az önkiszolgálási képesség elveszett, a beteg állandó ápolást igényel.

A RA gyógykezelése szimptomatikus, az izületek gyulladásos folyamata fokának a csökkenésére irányul: glukocorticosteroidok, nem steroid gyulladásgátló készítmények, helyi fájdalomcsillapító és gyulladásellenes terápia, fizikoterápia.

Az őssejtek alkalmazása a rheumatica arthritis gyógykezelésénél már ki van próbálva, legalább 15 klinikai kísérletben. A gyógykezeléshez való hozzáállás különbözik egymástól. Az irányzatok egyikét a mezenchimalis őssejtek kiválasztása jelenti a beteg csontvelőjéből, azok praeformatioját a porcsejtekbe (chondrociták) és annak bevitelét közvetlenül a megbetegedett izületbe. A másik irányzat a hemopoetikus és/vagy mezenchimalis sejtek rendszeri bevitelét helyezi kilátásba a vérkeringésbe az autoimmun agresszió megnyílvánulásainak a csökkentésére.

A Sejtterápiás Intézetben kidolgozták a rheumatica arthritis komplex gyógykezelésének a módszerét, amelyik a hemopoetikus és a mezenchimalis őssejtek egyidejű átültetésére alapozódik. Ebben az az elvszerű, hogy ebben az esetben három célt lehet elérni: a megbetegedett izületi szövetek helyreállitódását a beteg saját regeneratív forrásainak stimulálása révén a növekedési tényezők hatása alatt, amiket a sejtek termelnek, az őstartalékok feltöltését a szinoviális, porcos és csontos szövetek regenerációja részére a mezenchimalis sejtek révén, a megbetegedés autoimmun összetevőjének az elhárítását és a betegség további előrehaladásának a leblokkolását a mezenchimalis és hemopoetikus őssejtek immunszupresszív és tolerogén effektusának a révén. A módszernek léyeges korlátozása van: az ilyen sejtátültetés csak a rheumatica arthritis aktívitásának I-II fokánál és az izületek funkcionális elégtelenségének 0-I fokánál lehet alkalmazni.

Klinikai példa. Példaként felhozzuk a rheumatica arthritis klinikai lefolyásában végbement változásoknak a diagrammjait annak a klinikai kísérletnek a résztvevőinél, amelyiket az Ukrán EÜ Minisztérium Szerv-, Szövet- és Sejtátültetési Koordinációs Központ folytatott le a Sejtterápiás Intézet bázisán

A kontrollcsoport (ST) – 29 páciens, RA, I aktívitás, az izületek funkcionális elégtelensége I, polyarthritis, szeropozitív, lassan progresszálódó lefolyás.A gyógykezelés: placvenil, delagil, methotrexat, movalis, diklofenal-sodium, indometacine, ibuprofen.

Az alapcsoport (TEPC) – 21 beteg, I aktívitás, az izületek funkcionális elégtelensége I, polyarthritis, szeropozitív, lassan progresszálódó lefolyás. A gyógykezelés: a hemopoetikus őssejtek egy alkalommali átültetése. A dózis: 0,4 x 106/kg a testsúlyra számítva.Fenotípus: CD34+CD133+CD38-CD45RAlow CD71low CD7HLA-DRlow.

• Az alapcsoportban a Li-féle funkcionális teszt az msk 12 hónapja uátn 1,6-szor, 18 hónap múlva – 3,3-szor jobb az alapcsoport pácienseinél.

• A fájdalmi index az alapcsoport pácienseinél kevesebb volt: 12 hónap múlva – 1,9-szer, 18 hónap múlva – 5,2-szer.

• Az alapcsoport betegjeinél a gyulladásos index 12 hónap múlva 54 %-al volt kisebb, 18 hónap múlva pedig – 82 %-al.
• • A gyógykezelés hatékonyságát orvos és páciens által értékelő teszt (kontoll csoport, alapcsoport):
  • “Jelentős javulás” – 23/45%
  • “Javulás” – 40/55%
  • “Jelentéktelen javulás” – 29/0%
  • “Változatlan” – 8/0%