Рассеянный склероз

Рассеянный склероз – хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, возникающее в молодом и среднем возрасте (15-40 лет). Особенностью болезни является одновременное поражение нескольких различных отделов нервной системы, что приводит к появлению у больных разнообразных неврологических симптомов. Морфологической основой болезни является образование так называемых бляшек рассеянного склероза – очагов разрушения миелина (демиелинизация) белого вещества головного и спинного мозга. Размеры бляшек, как правило, от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, но при прогрессировании заболевания возможно образование крупных слившихся бляшек.

Рассеянный склероз довольно распространённое заболевание – в мире насчитывается около 2 млн. больных рассеянным склерозом. Рассеянный склероз обычно возникает в возрасте около тридцати лет, но может встречаться и у детей. Первично-прогрессирующая форма чаще встречается в возрасте около 50-ти лет.

Причина возникновения рассеянного склероза точно не выяснена. На сегодняшний день наиболее общепринятым является мнение, что рассеянный склероз может возникнуть в результате случайного сочетания у данного человека ряда неблагоприятных внешних и внутренних факторов. К неблагоприятным внешним факторам относятся частые вирусные и бактериальные инфекции; влияние токсических веществ и радиация (в т. ч. солнечная); особенности питания; геоэкологическое место проживания, особенно велико его влияние на организм детей; травмы; частые стрессовые ситуации. Генетическая предрасположенность к рассеянному склерозу, вероятно, связана с сочетанием у данного индивидуума нескольких генов, обусловливающих нарушения в системе иммунорегуляции.

Исследованиями последних лет подтверждено обязательное участие иммунной системы – первичное или вторичное – в патогенезе рассеянного склероза. Наибольшее распространение получила аутоиммунная теория возникновения рассеянного склероза. На сегодняшний день, однако, нельзя считать рассеянный склероз полностью первичным аутоиммунным заболеванием. Тем не менее, учитывая ведущую роль иммунологических нарушений, лечение этого заболевания в первую очередь основывается на коррекции иммунных нарушений.

Гемато-энцефалический барьер у здоровых людей непроницаем для клеток крови, в том числе для иммунных клеток. У больных рассеянным склерозом проницаемость барьера увеличивается, происходит миграция активированных Т-лимфоцитов в паренхиму мозга, повышение уровня провоспалительных цитокинов, активируются В-лимфоциты, которые начинают синтезировать противомиелиновые антитела, и таким образом формируется очаг воспалительной демиелинизации.

Итогом иммунопатологической реакции является очаг хронической воспалительной демиелинизации – бляшка рассеянного склероза. Располагаются очаги в любом отделе белого вещества головного и спинного мозга. Учитывая, что аутоиммунные реакции при рассеянном склерозе направлены исключительно против белков миелина, понятно, что в белом веществе головного и спинного мозга поражается миелиновая оболочка проводников нервной системы, чаще в перивентрикулярном пространстве больших полушарий, стволе мозга, мозжечке, хиазме зрительных нервов, иногда в области гипоталамуса, подкорковых образований.

При длительно текущем рассеянном склерозе и выраженном разрушении миелина может происходить вторичная дегенерация осевых цилиндров нервных волокон, в последующем – нервных клеток и олигодендроцитов. Это приводит к атрофии головного и спинного мозга, расширению желудочков мозга.

В настоящее время не вызывает сомнения наличие при рассеянном склерозе процесса ремиелинизации одновременно с демиелинизацией. В первую очередь это происходит по краям активной бляшки. Процесс ремиелинизации очень медленный и ещё более замедляется по мере увеличения длительности заболевания.

Степень потери нервных волокон на ранних стадиях рассеянного склероза – 10-20%, но может возрасти до 80% при длительном течении заболевания. Острое развитие симптомов в начале воспалительной демиелинизации связано с отёком и нарушением проведения импульса по волокну. Эти изменения имеют обратимый характер, что, возможно, обусловливает ремиссии. Позднее основное значение в формировании клинических симптомов приобретает разрушение миелина. Необратимые клинические симптомы развиваются, вероятно, вследствие вторичной дегенерации осевых цилиндров и нейронов.

Клинические проявления рассеянного склероза связаны с очаговым поражением нескольких различных отделов головного и спинного мозга. Общепринятой считается оценка клинического статуса больных с помощью шкалы повреждения функциональных систем (FSS) и расширенной шкалы оценки инвалидности по Kurtzke (EDSS). Шкала FSS подразумевает оценку в баллах от 0 до 6 степени выраженности симптомов поражения различных проводящих систем мозга, а шкала EDSS оценивает общую степень инвалидности в баллах от 0 до 10.

У больных рассеянным склерозом могут выявляться центральные и периферические параличи черепно-мозговых нервов, наиболее часто – глазодвигательных нервов, тройничного, лицевого, подъязычного нервов. Очаги в надъядерных отделах кортиконуклеарного тракта могут привести к развитию псевдобульбарного синдрома, а очаги в стволе мозга – к появлению бульбарных симптомов. У 50-70% больных рассеянным склерозом выявляется вертикальный и горизонтальный нистагм.

Частыми симптомами рассеянного склероза являются нарушения функций тазовых органов: императивные позывы, учащения, задержки мочи и стула, на более поздних стадиях — недержание. Возможно неполное опорожнение мочевого пузыря, что часто бывает причиной урологической инфекции. У некоторых больных могут возникать проблемы, связанные с половой функцией, которые могут совпадать с нарушением функции тазовых органов или быть самостоятельным симптомом.

У 70% больных выявляются симптомы нарушения зрительных функций: снижение остроты зрения одного или обоих глаз, изменение полей зрения, появление скотом, нечёткость изображения предметов, потеря яркости видения, искажение цветов, нарушение контрастности.

мозг
Нейропсихологические изменения при рассеянном склерозе включают снижение интеллекта, нарушение поведения, изменение высших корковых функций. Выделяют неврозоподобные симптомы, аффективные нарушения и своеобразное органическое слабоумие. Аффективные нарушения чаще проявляются депрессией или эйфорией, нарушением контроля за эмоциями. Чаще у больных рассеянным склерозом преобладает депрессия, причем она может быть связана не только с органическим поражением мозга, но и быть обусловлена реакцией на информацию о диагнозе, возникновением проблем в быту и на работе. При рассеянном склерозе эйфория часто сочетается со снижением интеллекта, недооценкой тяжести своего состояния, расторможенностью поведения. Около 80% больных рассеянным склерозом на ранних стадиях заболевания имеют признаки эмоциональной неустойчивости с многократной резкой сменой настроения за короткий промежуток времени.

Течение заболевания хроническое. Варианты течения рассеянного склероза разнообразны: на начальных этапах болезни чаще отмечается ремиттирующее течение, которое с течением времени может перейти во вторично прогрессирующее. Реже наблюдается первично прогрессирующий тип течения заболевания или стабильный рассеянный склероз.

Выделяют следующие клинические формы заболевания: цереброспинальную, спинальную мозжечковую, стволовую, оптическую. Эта классификация основана на преобладании поражения одного из отделов нервной системы. Тип течения заболевания, длительность ремиссий, обострений, ответ на лечение, избирательность возникновения бляшек рассеянного склероза в мозге чрезвычайно индивидуальны.

Диагностика рассеянного склероза
Диагностика рассеянного склероза основывается на данных анамнеза, неврологического осмотра и результатах дополнительных методов обследования. Удачным является определение главного критерия диагностики рассеянного склероза: «диссеминация симптомов в месте и времени». Этот термин подразумевает хроническое волнообразное течение заболевания с вовлечением в патологический процесс нескольких проводящих систем. vНа сегодняшний день наиболее информативными в плане диагностики рассеянного склероза принято считать магнито-резонансную томографию (МРТ) головного и спинного мозга и наличие олигоклональных иммуноглобулинов в ликворе больных.

Учитывая ведущую роль иммунологических реакций в патогенезе рассеянного склероза, особое значение для наблюдения за активностью и развитием патологического процесса при данном заболевании приобретает регулярное исследование у больных иммунологического анализа крови (иммунологический мониторинг). На основании данных многолетнего исследования иммунитета у больных рассеянным склерозом, можно констатировать, что, во-первых, иммунологические изменения опережают клинические; во-вторых, иммунопатологический процесс динамичен, в ходе развития болезни изменяется и реакция иммунной системы на болезнь, происходит истощение ряда компенсаторных и параллельно развивается ряд новых защитных реакций. Вследствие этого иммунная система больного рассеянным склерозом функционирует на ином уровне, чем у того же человека до болезни, и тем более, чем у здорового. Вот почему важен иммунологический мониторинг: он необходим для сравнения показателей иммунитета с предыдущими показателями того же больного, но не здоровых людей контрольной группы.

Лечение больного рассеянным склерозом
Лечение больного рассеянным склерозом включает следующие основные задачи:

купировать обострение заболевания;
воздействуя на очаги аутоиммунного воспаления, стимулировать развитие или усиление компенсаторно-приспособительных механизмов;
предотвратить или отдалить во времени развитие новых обострений, либо уменьшить их выраженность и, следовательно, последующий неврологический дефицит у больного;
воздействовать на симптомы, затрудняющие возможность выполнять работу, вести привычный образ жизни (симптоматическое лечение);
выбрать мероприятия, позволяющие больному приспособиться к имеющимся последствиям болезни, чтобы максимально облегчить его жизнь.
Патогенетическое лечение должно быть направлено, прежде всего, на купирование активного иммуновоспалительного процесса, следствием которого является демиелинизация. При лечении обострений и прогрессирующем течении рассеянного склероза применяют кортикостероидные препараты, АКТГ и его аналоги. Это преднизолон, метилпреднизолон, метипредмедрол, метилпреднизолона сукцинат Na, дексаметазон, кортизол. Указанные препараты сокращают длительность и выраженность воспалительного процесса, обладают иммуносупрессивным действием.

В настоящее время для патогенетического лечения рассеянного склероза в мире зарегистрированы шесть препаратов, изменяющих течение заболевания (так называемая группа ПИТРС). Три из них относятся к -интерферонам: Авонекс (Биоген), Ребиф (Мерк-Сероно) и Бетаферон (Байер-Шеринг Фарма). Кроме того, для лечения рассеянного склероза применяется синтетический полимер четырех аминокислот – глатирамера ацетат – Копаксон (Тева), цитостатик митоксантрон и препарат моноклональных антител к молекулам интегринов – натализумаб – Тисабри (Биоген).

Все препараты в контролируемых клинических исследованиях показали эффективность в плане уменьшения частоты обострений при ремитирующем рассеянном склерозе, кроме того, для бетаферона и митоксантрона показана возможность замедлять нарастание инвалидизации при вторично-прогрессирующем рассеянном склерозе. Но ни один из препаратов не оказывает значимого влияния на больных с первично-прогрессирующим типом течения болезни.

болезнь рассеянного склероза
Регенеративная медицина подарила больным рассеянным склерозом надежду на выздоровление. Она основана на двух реальных фактах. Во-первых, демиелинизация обязательно сопровождается ремиелинизаций, а это означает обратимость патологического процесса. Во-вторых, нейральные стволовые клетки способны превращаться в олигодендроциты – клетки, которые вырабатывают миелин.

В мире предпринимались неоднократные попытки лечения РС с помощью стволовых клеток. Тут, как и в других областях регенеративной медицины, существует несколько методических подходов. Одним из них является использование эмбриональных или взрослых стволовых клеток для получения олигодендроцитов в лабораторных условиях с их последующей пересадкой в пораженные участки мозга с помощью стереотаксической техники. Однако не все отделы мозга доступны для такой манипуляции. Кроме того, в случае использования аллогенных клеток неизбежно присоединяется иммунный конфликт, который способен резко ускорить прогресс заболевания.

В Институте клеточной терапии для лечения рассеянного склероза применяется котрансплантация больших доз гемопоэтических и мезенхимальных клеток в комбинации с подкожным введением нейральных стволовых клеток. Однако и в этом случае, несмотря на иммуносупрессивный эффект мезензимальных стволовых клеток и толерогенное действие гемопоэтических стволовых клеток, необходимость приема иммуносупрессорных препаратов (такролимус) сохраняется.

Клинический пример. Больная В., 33 года, поступила на лечение с диагнозом рассеянного склероза в стадии выраженных моторных нарушений. Самостоятельно передвигаться больная не могла, муж на руках принес ее в клинику. Пациентке была проведена пересадка больших доз гемопоэтических и мезенхимальных клеток в комбинации с подкожным введением нейральных стволовых клеток, назначен такролимус (Програф) в малых дозах (3 мг в сутки). Через 3 месяца у больной восстановилась двигательная функция, и она смогла вернуться к работе (учитель младших классов), добираясь в школу на велосипеде. Однако через 6 месяцев заболевание рецидивировало на фоне повышения титра антител к основному белку миелина. Была проведена повторная трансплантация, доза такролимуса увеличена до 6 мг в сутки. В настоящее время пациентка самостоятельно передвигается, работает, находится под наблюдением лечащего врача.

Консультация

Позвоните или напишите и консультант даст исчерпывающие ответы на все ваши вопросы

consultation