Scleroza multiplă

Scleroza multiplă – o boală cronică progresivă a sistemului nervos care apare la tineri şi la vârsta medie (15-40 ani). Particularităţile bolii sunt afectarea a mai multor compartimente ale sistemului nervos care duce la apariţia diverselor simptome neurologice la pacienţi. Baza morfologică a bolii este formarea aşa-ziselor plăcuţe ale sclerozei multiple – focare de distrugere a mielinei (demielinizarea), substanţei albe a creierului şi măduvei spinării. Dimensiunea plăcilor, de regulă, sunt de la câţiva milimetri la câţiva centimetri, dar în funcţie de progresarea bolii este posibilă formarea plăcuţelor fuzionate.

Scleroza multiplă este o boală destul de răspândită – pe planetă sunt înregstraţi 2 milioane de bolnavi cu scleroză multiplă. Scleroza multiplă apare de obicei la vârsta de aproximativ treizeci de ani, dar poate să apară şi la copii. Forma primară progresivă este mai mult frecventă la vârstă de 50 de ani.

Cauza apariţiei sclerozei multiple nu este clar precizată. Până în prezent, cea mai frecventă opinie acceptată este că scleroză multiplă poate rezulta din cauza combinaţiei întâmplătoare a unor factori negativi externi şi interni ai omului. Factorii externi negativi includ infecţii bacteriene şi virale, impactul de substanţe toxice şi radiaţii (inclusiv solare), în special alimentarea; locurile de trai geoecologice, în special pot influienţa asupra organismelor copiilor; traumele; situaţiile de stres repetate. Predispoziţia genetică a sclerozei multiple, probabil este legată de combinarea mai multor gene ale omului, care produc perturbaţii în sistemul imunitar.

În urma cercetărilor recente a fost confirmată participarea obligatorie a sistemului imunitar – primară sau secundară – în patogeneza sclerozei multiple. Teoria autoimună privind apariţia sclerozei multiple se bucură de cea mai largă răspândire. Până în prezent, scleroza multiplă nu poate fi considerată în totalitate boală cu sistem imunitar primar. Cu toate acestea, având în vedere rolul tulburărilor sistemului imunitar, tratarea acestei boli se bazează pe corecţia tulburărilor imunologice.

Bariera hemato-encefalică, la persoane sănătoase, este impermeabilă pentru celulele sangvine, inclusiv şi pentru celulele imune. În cazul bolnavilor cu scleroză multiplă creşte permeabilitatea barierei, apare migrarea limfocitelor T activate în parenchimul cerebral, creşte nivelul de cytokine inflamatorii, se activează limfocitele B, care încep să sintetizeze anticorpi împotriva mielinei şi, astfel, se formează demielinizarea inflamatorie.

Rezultatul reacţiei imunopatologice este focarul demielinizării inflamatorii cronice – placa sclerozei multiple. Focarele sunt situate în fiecare compartiment de substanţă albă din creier şi măduva spinării. Având în vedere faptul că reacţiile sistemului imunitar în cazul sclerozei multiple sunt îndreptate exclusiv împotriva proteinelor mielinei, este clar că, în substanţa albă din creier şi măduva spinării este afectată membrana mielină a sistemului nervos, de multe ori în spaţiu periventricular a emisferelor mari, creierului stem, cerebel, chiasmei optice, uneori în hipotalamus, formaţiuni subcorticale.

În cazul sclerozei multiple curente de lungă durată şi exprimarea distrugerii mielinei poate duce la degenerarea secundară a fibrelor nervoase a cilindrilor axiali, mai târziu – în celulele nervoase şi oligodendrocite. Aceasta duce la atrofia cerebrală şi a măduvei spinării, la extinderea ventriculelor cerebrale.

În prezent, nu există nici un dubiu în privinţa existenţei procesului de remielinizare simultană cu demielinizarea. În primul rând aceasta are loc pe marginile plăcuţei active. Procesul de remielinizare este de lungă durată şi se prelungeşte şi mai mult în dependenţă de creşterea duratei de combatere a bolii.

Gradul de pierdere a fibrelor nervoase în stadiile iniţiale ale sclerozei multiple – 10-20%, dar ar putea creşte până la 80% pe parcursul unui termen mai lung al bolii. Dezvoltarea acută a simptomelor la începutul inflamării demielinizării este legată de edeme şi tulburările efectuării impulsului pe fibră. Aceste modificări au un caracter reversibil, care poate duce la remisie. Ulterior, semnificaţia de bază la formarea simptomelor clinice dobândeşte distrugerea mielinei. Simptomele ireversibile clinice se dezvoltă, probabil din cauza procesului de degenerare secundară a cilindrilor axiali şi neuronilor.

Manifestările clinice de scleroză multiplă sunt asociate cu focare de leziuni a câtorva compartimente diferite ale creierului şi măduvei spinării. Evaluarea clinică a stării pacienţilor, utilizând scara de afectare a sistemelor funcţionale (FSS), precum şi extinse la scară de evaluare a invalidităţii coform metodei Kurtzke (EDSS) sunt considerate cele mai acceptate. Scara de evaluare a FSS implică punctajul de la 0 la 6 grade în cazul manifestării simptomelor de afecţiune a diferitelor sisteme conductoare ale creierului, şi scara de evaluare EDSS stabileşte gradul de invaliditate de la 0 la 10 puncte.

În cazul pacienţilor cu scleroză multiplă pot fi depistate paralizii de nervi craniene centrale şi periferice, de cele mai multe ori – nervii oculomotori, de trigemen, facial, nervii hipogloşi. Focarele din compartimentele supranucleare a tractului corticonuclear pot duce la dezvoltarea sindromului pseudo bulbar iar focarele creierului stem duce la apariţia unor simptome bulbare. La 50-70% din pacienţii cu scleroză multiplă sunt depistate nistagmusul vertical şi orizontal.

Frecvente simptome de scleroză multiplă constituie tulburări a funcţiilor organelor pelviene: nevoi obligatorii, frecvente, întârzieri de urină şi scaun, în stadii mai avansate – incontinenţă. Poate avea loc golirea incompletă a vezicii urinare, care deseori este cauza infecţiilor urologice. La unii pacienţi pot apărea probleme legate de funcţia sexuală, care poate coincide cu disfuncţii de organe pelviene, sau pentru a fi un simptom independent.

La 70% din bolnavi se manifestă semne de tulburare a funcţiilor vizuale: reducerea acuităţii vizuale la unul sau ambii ochi, modificări a câmpului de vedere, apariţia scotoamelor, lipsa de claritate a imaginii, de pierdere a luminozităţii vederii, denaturarea culorii, tulburări de contrast.

Modificările neuropsihice în cazul sclerozei multiple includ reducerea intelectului, tulburări de conduită, modificări de funcţii corticale superioare. Există simptome de nevroză similară, tulburări afective şi demenţă organică. Tulburările afective apar mai frecvent în urma depresiei sau euforiei, tulburări de control ale emoţiilor. Deseori, la pacienţii cu scleroză multiplă predomină depresia, şi aceasta poate fi asociată nu numai cu leziuni cerebrale organice, dar de asemenea, să fie cauzată de o reacţie la informaţia despre diagnostic, apariţia unor probleme cotidiene şi la locul de muncă. În cazul sclerozei multiple euforia deseori este asociată cu reducerea intelectului, subevaluarea de gravitatea stării sale, cu comportament întârziat. Circa 80% din bolnavi cu scleroză multiplă în stadii incipiente ale bolii au semne de fragilitate emoţională cu schimbări multiple spontane ale dispoziţiei într-o perioadă scurtă de timp.

Cursul bolii cronice. Variantele decursului de scleroză multiplă sunt diverse: în stadiile iniţiale ale bolii deseori este remarcat un decurs remitent, care pe parcursul timpului se poate transforma într-un decurs secundar progresiv. Mai puţin frecvent sunt observate decursurile bolii de tip primar progresiv sau scleroza multiplă stabilă.

Sunt selectate următoarele forme clinice ale bolii: cerebrospinală, cerebeloasă, stem, optică. Această clasificare se bazează pe predominanţă de înfrângerea din una din compartimentele sistemului nervos. Tipul decursului bolii, durata de remitere, agravarea, rezultatul tratamentului, selectivitatea apariţiei plăcuţelor sclerozei multiple în creier, este extrem de individuală.

Diagnosticul de scleroză multiplă, se bazează pe istoria datelor de anamneză, rezultatele examinării neurologice şi rezultatele metodelor de examinare suplimentară. Reuşită este stabilirea criteriului de diagnosticare de bază a sclerozei multiple: «diseminarea simptomelor în loc şi în timp». Termenul implică un decurs cronic al bolii neregulate cu implicarea mai multor sisteme în procesul patologic. La ora actuală cele mai informative în diagnosticul de scleroză multiplă sunt considerate a fi imagistica prin rezonanţă magnetică (MRI) a creierului şi măduvei spinării, precum şi prezenţa oligoclonalelor de imunoglobuline în lichidul cerebrospinal al pacienţilor.

Având în vedere rolul reacţiilor imunologice în patogeneza sclerozei multiple, de o importanţă deosebită pentru activitatea de monitorizare şi de dezvoltare a procesului patologic în cazul acestei boli dobândeşte examinarea regulată a pacienţilor care constă în analiza sângelui privind imunitatea (monitorizarea imunologică). În baza datelor rezultate din experimente de lunga durată a imunităţii la pacienţii cu scleroză multiplă, putem constata că, în primul rând, modificările imunologice depăşesc cele clinice; în al doilea rând, procesul imunopatalogic este mai dinamic, în cursul progresării bolii se modică şi reacţia sistemului imunitar, are loc extenuarea unui număr de compensatori şi paralel se dezvoltă noi reacţii de protecţie. Ca rezultat, sistemul imunitar al pacienţilor cu scleroză multiplă funcţionează la un alt nivel decât la aceeaşi persoană pană la îmbolnăvire, şi mai ales la cea sănătoasă. Iată de ce monitorizarea imunologică este importantă: este necesară pentru compaţia indicilor de imunitate cu rezultatele anterioare ai aceluiaşi pacient, dar nu a persoanelor sănătoase din grupa de control.

Tratamentul pacienţilor cu scleroză multiplă include următoarele atribuţii principale:

stoparea agravării bolii;
influienţa asupra focarelor inflamaţiei autoimune, stimularea dezvoltării sau consolidării mecanismelor compensatorii-adaptive;
prevenirea sau întârzierea în timpul progresării noilor agravări, sau reducerea exprimărilor lor şi, astfel, deficitul neurologic ulterior la pacient;
influenţarea simptomelor, care duc la incapabilitatea îndeplinirii sarcinilor, ducerea unui mod de viaţă obişnuit (tratament simptomatic);
alegerea activităţii care permite pacientului de a se adapta la urmările bolii existente, pentru a uşura la maxim uşurinţa vieţii sale.
Tratamentul patogenetic ar trebui să fie destinat în primul rând la oprirea procesului inflamator al sistemului imunitar, din care rezultă demielinizarea. În tratamentul agravării şi progresării sclerozei multiple, se folosesc preparate corticosteroide, AKTG şi analogii săi. Acestea sunt prednisolonul, metilprednisolonul, metipredmedrolul, metilprednisolonul succinat de sodium, dexametazona, cortizolul. Aceste medicamente reduc durata şi pronunţarea procesului inflamator, care au efecte imunosupresoare.

La ora actuală pentru tratarea patogenetică în cazul sclerozei multiple, în lume s-au înregistrat şase medicamente care schimba cursul bolii (aşa-numitul grupul PITRS). Trei din ele se referă la Interferoni : AVONEX (Biogen), Rebif (Merck-Serono) şi Betaferon (Bayer Schering Pharma). În afară de aceasta, pentru tratamentul sclerozei multiple se aplică polimerul sintetic cu patru aminoacizi – glatiramer acetat – Kopakson (Teva), mitoxantron citostatic şi elaborarea de anticorpi monoclonali pentru moleculele de integrin – natalizumab – Tysabri (Biogen).

Toate medicamentele aplicate în timpul cercetărilor clinice de control au arătat eficienţa în formă de scădere a agravării în cazul remiterii sclerozei multiple, în afară de aceasta, cu ajutorul betaferonului şi mitoxantronelor este posibilă încetinirea creşterii invalidităţii în cazul sclerozei multiple progresive secundare. Însă nici unul din medicamente nu au un impact semnificativ asupra pacienţilor cu tip de boală primară progresivă.

Medicina regenerativă le-a dat pacienţilor cu scleroză multiplă speranţă de recuperare. Aceasta se bazează pe doi factori reali. În primul rând, demielinizarea esteîntotdeauna însoţită obligatoriu de remielinizare, ceea ce înseamnă reversibilitatea procesului patologic. În al doilea rând, celulele stem neuronale se pot transforma în oligodendrocite – celulele care produc mielină.

În lume s-a încercat de nenumărate ori tratarea SM cu ajutorul celulelor stem. Aici, ca şi în alte domenii de medicină regenerativă, există mai multe abordări metodologice. Una din ele este utilizarea celulelor stem de la embrioni sau adulţi, pentru obţinerea oligodendrocitelor în condiţii de laborator, ca urmare transplantate în locurile afectate ale creierului cu ajutorul tehnicii stereotaxice. Şi totuşi, nu toate compartimentele creierului sunt disponibile pentru o astfel de manipulare. În afară de aceasta, în cazul utilizării celulelor alogene în mod inevitabil este asociat conflictul imunal, care este capabil de a accelera dramatic progresul bolii.

Institutul de terapie celulară pentru tratamentul sclerozei multiple aplică transplantarea dozelor mari de celule hematopoietice şi mezenchimale, în combinaţie cu injecţia subcutanată de celule stem neuronale. Cu toate acestea, în acest caz, fără ca să luăm în considerare efectul imunosupresor a celulelor stem mezenchimale şi efectele tolerogene celulelor stem hematopoietice, necesitatea medicamentelor imunosupresoare (takrolimus) rămâne.

Caz clinic. Pacienta V., 33 ani, a fost internată pentru tratare, cu diagnosticul de scleroză multiplă la stadiul de tulburări motorii. Pacienta nu se putea deplasa singură, soţul a adus-o în braţe la clinică. Pacientei i s-a efectuat transplantarea dozelor mari de celule hematopoietice şi mezenchimale în combinaţie cu injecţia subcutanată de celule stem neuronale, prescris takrolimus (Prograf), în doze mici (3 mg / zi). După 3 luni a avut loc recuperarea funcţiilor motorii a pacientei, care a fost în stare să se întoarcă la locul de muncă (profesor de clase primare), ajungând la şcoală cu bicicleta. Cu toate acestea, după 6 luni boala revine în formă de creştere a anticorpilor la proteinele de bază a mielinei. A fost efectuată retransplantarea dozei de takrolimus care a fost mărită până la 6 mg pe zi. La ora actuală, pacienta se deplasează singură, lucrează, se află sub supravegherea medicului.