Ischemi cronică a membrelor inferioare

Termenul de "ischemie critică a membrelor" (critical limb ischemia) prima dată a fost introdus de P.R.F Bell, în 1982. Autorul l-a introdus pentru a descrie un grup de pacienţi cu dureri în repaus, ulcerări trofice şi necroză distală. Boala are o foarte mare răspandire. Potrivit datelor diferitor autori aproximativ 2% dintre tineri şi persoane în vârstă suferă de ischemia membrelor inferioare. Conform materialelor Comitetului European de conciliere ischemia critică a membrelor inferioare se întâlneşte la 500-1000 de pacienţi pe an dintr-un milion. Problema tratării complexe de ischemie cronică a membrelor inferioare este una dintre cele mai complexe în angiologia şi chirurgia vasculară.

Toţi pacienţii cu ischemie critică ar trebui să fie trimişi de urgenţă la centre specializate pentru primirea tratamentului special. Intervenţiile chirurgicale referitoare la ischemia critică, sunt direcţionate la conservarea membrelor, şi, uneori, a vieţii pacientului.

Dezvoltarea ischemiei critice a membrelor inferioare, care este consecinţa diverselor boli (endarterita obliterată, ateroscleroza obliterată, macroangiopatia diabetică, trombangita obliterată – boala Burger, boala Raynaud) la etapa corespunzătoare, stabileşte un diagnostic negativ indiferent de etiologia bolii. Ocluzia arterială cronică apare mai frecvent odată cu vârsta: în general, aceasta este diagnosticată la 2-3% din populaţie, iar la vârste mai înaintate de 70 ani - la 5-7%. Există o diferenţă de vârstă în etiologia ischemiei – la tineri, în primul rând, diabetul zaharat (în special, de tip 1), precum şi bolile imunitare, iar la persoanele în etate - diabetul zaharat de tip 2 şi ateroscleroza. Printre cei mai întâlniţi factori de risc - fumatul, diabetul zaharat, hiperlipidemia. Odată cu dezvoltarea leziunilor grave ale ţesutului membrelor inferioare condiţionate de ocluzii arteriale magistrale, în anumită măsură dispar caracteristicile etiologice ale bolii, şi în prim plan apar afecţiunile care provin de la hipoxia ţesuturilor. Manifestările clinice în cazul ischemiei critice condiţionează tulburări microcirculatorii. Există trei componente majore ale procesului patologic:

1. ce fel de artere, la ce nivel, volumul şi gradul de lezare
2. cât de dezvoltată este circulaţă sangvină colaterală, cât de evindenţiate sunt tulburările microcirculaţie, dacă sunt compensate tulburările de hemostată.
3. cât de rapid progresează ocluzia rezultată a bolii şi (sau) cât de uşor aceasta poate fi compensată.

Pentru a evalua tulburările cronice a circulaţiei sangvine arteriale a membrelor inferioare se ţine cont de manifestări clinice ale bolii (subiective, obiective, tulburări funcţionale) - dureri, pulsaţii vasculare, distanţa mişcării fără dureri, severitatea leziunilor cutanate, prezenţa ulcerărilor, necrozelor, gangrenelor. Prin ischemie critică se înţelege stadiul III-IV, atunci când sunt exprimate până la necroze, distrugerea ţesutului.

Stabilirea clinică a ischemiei cronice critice a membrelor inferioare: o durere în repaus, care necesită anestezie în termen de 2 săptămâni şi mai mult, ulcerări trofice, sau gangrena degetelor sau picioarelor, care au apărut în urma insuficienţei arteriale cronice a membrelor inferioare.

Sindromul durerii de cele mai multe ori este prezent cu dureri acute, care cresc în timpul nopţii, în cazurile grave, sunt pacienţi care în genere nu pot dormi. De obicei acestora le precede o şchiopătare intermitenta, la intrebarea pacientului se poate afla că fenomenul şchiopătării a fost prezent deja câţiva sau chiar zeci de ani. Durerea este localizată în segmentele distale ale membrelor sau, în zonele cu ulcerări trofice. Pentru a reduce durerea, pacientul este nevoit să lase piciorul jos din pat, pentru că, aducerea în poziţie orizontală a acestuia întăreşte sindromul durerii. Durerile se înlătură cu doze mari de anestezice, de multe ori este nevoie de introducerea narcoticelor analgezice.

Sindromul durerii este potenţat de apariţia neuropatiei ischemice şi atunci pe fonul durerilor constante apar dureri acute, de cele mai multe ori pe timp de noapte. În caz de neuropatii diabetice însoţitoare, dimpotrivă, sindromul durerii poate fi neînsemnat.

Ulcerările arteriale trofice de obicei, se situează în zona falangelor unghiilor a degetelor de la picioare, în zona călcâielor, pe suprafaţa interioară a degetelor, deseori se întâlnesc ulcerările pe suprafeţe interioare de contact ale degetelor. Ulcerările deseori sunt însoţite de infecţii care provin de la celulită şi limfangită; au marginile neregulate, partea de jos este fara granulaţie, acoperit cu un strat de fibroză, cu un strat purulent separat. Modificările de gangrenă afectează extremităţile degetelor, de multe ori după trauma în urma pedichiurei, degerări sau arsuri. Tind să mumifice, în absenţa unor infecţii, şi foarte rar – duc la amputarea spontană.

Tratamentul medicamentos obişnuit, incluzând prescrierea de anticoagulante, antiagregante, spazmolitice, antiinflamatorii şi analgezice sunt puţin eficace. Intervenţiile chirurgicale reconstructive a vaselor nu sunt întotdeauna posibile, din cauza riscului ridicat de apariţia complicaţiilor asociate cu boli concomitente (în special la vârsta înaintată), mai multe niveluri de ocluzie vasculară şi a leziunilor cavităţii arteriale distale. De aceea, din păcate, modificări trofice ale ţesutului necesită aproximativ jumătate din cazuri efectuarea necrectomiei şi amputaţiei membrelor inferioare (uneori repetate, amputaţii "ascendente"), care, împreună cu invaliditatea gravă, servesc drept cauză cazurilor letale (după informaţii diferite) la 7-20% pacienţi.

În ultimii ani, în tratarea ischemiei cronice a membrelor inferioare se aplică preparatul vazaprostan (Schwarz Pharma, Germania), ingredientul activ este prostaglandina E1. Drogul este injectat intravenos. Tratamentul optim este cel de 10 zile. Tratarea cu medicamentul vazaprostan este, de regulă, bine suportat de pacienţi. Pot avea loc reacţii negative locale în zona membrelor, la 5% din pacienţi cărora li s-au făcut injecţii la 5% dintre pacienţi (ceea ce constituie dureri - 42%, înroşiri - 36%, edem - 16%) şi procese gastro-intestinale, la 6% din pacienţi. Cu toate acestea, medicamentul vazaprostan este preparat scump, şi acest lucru, la opinia experţilor – chirurgilor vasculari şi instituţiilor de ocrotire a sănătaţii, este unul din obstacolele principalele în aplicarea largă a medicamentului în practica clinică.

La Institutul de terapie celulară în colaborare cu personalul de la Centrul de Coordonare de transplantare a organelor, ţesuturilor şi celulelor MZ din Ucraina şi de la Institutul National de Chirurgie si Transplant Shalimov a fost elaborată o metodă pentru tratarea ischemiei cronice a membrelor inferioare, cu ajutorul utilizării transplantării celulelor progenitoare hematopoietice şi mezenchimale. Tratamentul este bazat principial pe utilizarea capacităţii celulelor stem pentru producerea factorilor care stimulează creşterea capilarelor noi (angiogeneza) şi vaselor sangvine (vasculogeneza). În cazurile grave, în cazul ocluziei magistrale vasculare sau ocluziei multiple vasculare medii, transplantarea celulelor stem se produc la nivel local - în cursul arterelor obliterate. În cazul distrugerii vaselor mici sau în cazul contraindicaţiei pentru intervenţie chirurgicală se aplică introducerea unui sistem de doze mari de celule progenitoare mezenchimale şi hematopietice.

Cazuri clinice. Pacientul S., 67 ani, a fost internat cu plângeri de dureri, edeme a membrelor inferioare, cu şchiopături intermitente (mişcare nu mai mult de 100 m), amorţeală în picioare. În urma investigaţiilor s-a stabilit obliterarea arteriilor magistrale şi medii a membrelor inferioare. A fost efectuată transplantarea locală a celulelor stem mezenchimale şi hematopietice.

După 3 luni după intervenţia chirurgicală pacientul a remarcat o îmbunătăţire semnificativă: durerile şi edemele au dispărut, , deplasarea a crescut până la 300 m. După 6 luni, pacientul efectuează activităţii fizice cum ar fi menajul, se ridică uşor la etajul 2, deplasarea fără dureri a crescut până la 1200 m.

Pacienta N., 92 ani, a fost internată cu plângeri de dureri constante istovitoare a membrelor inferioare, edeme ale picioarelor. Nu putea să se deplaseze singură, nu putea să doarmă din cauza durerilor acute. Ţinând cont că pacienta suferea de inimă, nu a fost posibilă intervenţia chirgicală, de aceea pacientei i s-a aplicat introducerea unui sistem de doze mari de celule stem mezenchimale şi hematopietice. La o lună după transplant pacientul se simte bine, durerile au disparut, se deplasează singură prin casă, simte flux de forţe noi, remarcă o îmbunătăţire semnificativă a calităţii vieţii.