Artrita reumatoidă

Artrita reumatoidă – afecţiune sistemică inflamatorie cronică autoimunală a ţesutului conjunctiv, cu o leziune predominantă a articulaţiilor a unei poliartrite progresive de tip eroziv şi distructiv. Boala afectează 0,5-1% din populaţie. În lumea întreagă, artrita reumatoidă, afectează aproximativ 58 de milioane de oameni.

Cauza exactă a dezvoltării artritei reumatoide nu este cunoscută. La baza patogenezei artritei reumatoide stau procesele autoimune genetic determinate, care contribuie la apariţia unui deficit a funcţiei T-supresoare de limfocite. Un factor etiologic necunoscut duce la dezvoltarea unei reacţii de răspuns imunitar. Lezarea articulaţiilor începe odată cu inflamarea sinuzitei (membrana sinovială), apoi dobândeşte un caracter proliferativ (panus), cu afectarea cartilajului şi oaselor. Celulele plasmatice a sinovitei produc IgG modificat în stare agregată. La rândul său, el se percepe de sistemul imunitar ca corp străin (antigen), şi celulele plasmatice a sinovitei, ganglionilor limfatici, splinei încep să producă anticorpi împotriva lui - factor reumatoid (RF). Cei mai importanţi factori reumatoizi sunt din IgM, care se găsesc la 70-80% din pacienţii cu artrită reumatoidă.

Ca urmare a procesului inflamator autoimun se formează panus-ul – un ţesut granulat care provine din membrana sinovială inflamată, care conţine fibroblaste prolifice active , limfocite, macrofage, şi bogat în vase. Panus-ul creşte intensiv, pătrunde din membrana sinovială în cartilaj şi îl distruge pe calea acţiunii enzimelor, producţii de citokine induse în interiorul panus-ului. Treptat cartilajul intraarticular dispare, şi are loc înlocuirea sa cu un ţesut granulat şi se dezvoltă anchiloza. Inflamarea cronică a ţesuturilor articulare, capsulele articulaţiilor, ligamentelor, tendoanele duce la deformarea articulaţiilor, dezarticularea, limitarea mobilităţii în articulaţii. În prezent, există o opinie, potrivit căreia procesele autoimune joacă un rol important în stadiile incipiente de artrită reumatoidă, iar în stadii avansate, mai multă însemnătate au procesele neimune (adică, posibilitatea panus-ului de a invada şi distruge cartilajul articular).

Sindromul articular – cea mai întâlnită formă de manifestare clinică de artrită reumatoidă. Tipic pentru artrita reumatoidă este lezarea simetrică bilaterală a articulaţiilor. Începutul bolii nu de puţine ori este legată de condiţiile meteorologice (primăvară, toamnă), perioada de modificare fiziologică a organismului (pubertate, postnaştere, menopauză). Dezvoltarea de artrită reumatoidă poate fi cauzată de o infecţie, răcire, traumă, situaţii de stres.

Cel mai caracteristic pentru artrita reumatoidă este lezarea articulaţiilor oaselor, picioarele, încheieturilor, genunchilor, coatelor. Rar se afectează umerii, hip articulaţiile şi coloana vertebrală. Afectarea articulaţiilor în cazul artritei reumatoide de regulă poartă un caracter simetric, însoţită de o senzaţie de constrângere dimineaţa, limitarea rapidă a mobilităţii articulaţiilor, care limitează semnificativ posibilitatea de autodeservire (dificultăţi la îmbrăcat, spălat, pieptănat, bărbierit, etc) şi capacitatea de muncă. Durata senzaţiei de constrângere dimineaţa este mai mare, cu cât procesul inflamatoriu este mai activ.

Afectarea rinchilor în formă de glomerulonefrită şi amiloidoză – cea mai grea manifestare a artritei reumatoide. Glomerulonefrita reumatoidă se dezvoltă de obicei în cazuri de activitate mare a procesului şi cel mai des se caracterizează cu izolarea sindromului urinar (proteinuria, microhematuria), care dispare după agravarea artritei reumatoide. Mai rar se întâlneşte glomerulonefrita difuză cu o proteinurie acută, microhematurie, tensiunea arterială ridicată, edeme, disfuncţii renale. În unele cazuri, este posibilă degenerarea glomerulonefritei în nefroscleroză.

Amiloidoza rinichilor se dezvoltă de obicei în cazul artritei reumatoide de lungă durată (7-10 ani) şi activitatea înaltă a procesului. Principalele manifestări: persistenţa proteinuriei (1-3 g/l), cilindruria, edeme, hipertensiune arterială, afectarea treptată a funcţiilor de concentrare, şi eliminării nitrogenului de către rinichi (hipostenuria într-un eşantion dat de Zimnitsky). Odată cu dezvoltarea insuficienţei renale cronice apare anemia. Amiloidoza renală poate fi însoţită de dezvoltarea sindromului nefrotic, pentru care este caracteristică proteinuria ridicată (concentraţia de proteine în urină mai mare de 6-8 g/l), hipoproteinemia, hipocolisterolemia, edeme acute, insuficienţă renală dezvoltatorie, anemia.

Nivelul de activitate a artritei reumatoide:

Nivelul I (activitate minimă). Boli reduse în articulaţii, senzaţii de constrângere dimineaţa, de scurtă durată, (până la 30 minute), procese exudative nesemnificative în articulaţii, temperatura pielii deasupra articulaţiilor este normală sau puţin ridicată. VSH este ridicată – de la 20 mm / h, numărul de leucocite în sânge este normal, nivelul alfa-2-globuline este mărită până la 12%, proteina C reactivă (PSA)+, indicatorii fibrinogene, acizilor sialici sunt uşor ridicaţi.

Nivelul II (activitate medie). Dureri articulare, nu doar la mişcări dar şi în repaus, constrângerea durează până la amiază, limitarea mobilităţii în articulaţii este pronunţată, procese exsudative stabile pe măsură. Hipertemia pielii deasupra articulaţiilor pe măsură. Afectarea organelor interne pronunţat neclară, temperatura corpului subfebrilă. VSH ridicată - de la 25 la 40 mm/h, cantitatea leucocitelor în sânge 8-10×109/l, conţinutul alfa-2-globulinelor este mărit până la 15%. PSA++, vizibil a crescut nivelurile de acizi sialici, şi a fibrinogenului.

Nivelul III (activitate înaltă). Dureri mari în repaus, procese exsudative pronunţate în articulaţii (umflarea semnificativă, hiperemia şi o creştere a temperaturii pielii), constrângerea în timpul zilei, imobilitate pronunţată.

Semnele procesului inflamatoriu activ în organele interne (pleurită, pericardită, cardită, nefrită, etc): temperatura corpului înaltă. VSH depăşeşte 40 mm/h, numărul de leucocite în sânge este de 15-20×109/L, conţinutul alfa-2-globulinelor este mai mare de 15%, PSA+++, cantitatea fibrinogenului şi a acizilor sialici este ridicată.

Afectiuni funcţionale (AF) ale aparatului locomotor:

AF I – limitare nesemnificativă a mişcărilor în articulaţii, senzaţii de constrângere neînsemnată dimineaţa, activitatea profesională de obicei se menţine, dar un pic este limitată (contraindicat munca grea).

AF II – limitarea mişcărilor în articulaţii, persistente, se înrăutăţeşte autodeservirea, eficacitatea profesională de obicei se pierde.

AF III – mobilitate redusă sau imobilitate totală în articulaţii, pierderea posibilităţilor de autoservire, bolnavul necesită asistenţă permanentă

Tratamentul artritei reumaide simptomatice, are ca scop reducerea nivelului de gravitate a procesului inflamatoriu în articulaţii: glucocorticosteroida, preparate antiinflamatorii nesteroide, analgezice şi terapie antiinflamatorie locală, fizioterapie.

Utilizarea celulelor stem pentru tratamentul de artrita reumatoidă este testată în cel puţin 15 cazuri clinice. Soluţiile de tratament se deosebesc. Una din direcţii este extragerea celulelor stem mezenchimale din măduva osoasă a pacienţilor, preformarea lor în celule de cartilagiu, (condrocite) şi întroducerea nemijlocită în articulaţia afectată. Altă direcţie urmăreşte întroducerea sistemică a celulelor hematopoietice şi/sau mezenchimale în circulaţia sângelui, pentru scăderea procesului de agresiune autoimună.

În Institutul de terapie celulară este elaborată o metodă de tratare complexă a artritei reumatoide bazată pe implantarea instantanee a celulelor hematopoietice şi mezenchimale. Principial este faptul că, se urmăreşte trei scopuri: regenerarea ţesuturilor lezate, pe baza stimulării resurselor regenerative proprii ale pacientului sub influienţa factorilor de creştere, produşi de celule; reconstituirea rezervelor stem pentru alte reacţii de regenerare a ţesutului sinovial, cartilajului şi oaselor pe baza celulelor mezenchemale, înlăturarea componentului autoimun, şi blocarea progresării bolii, pe baza efectelor imunosupresoare şi efectelor tolerogene ale celulelor stem mezenchimale şi hematopoietice Metoda are limitări substanţiale: transplantarea se aplică doar în cazul artritei reumatoide de nivelul I şi II şi insufiecienţei funcţionale ale articulaţiilor 0-I.

Caz clinic. În calitate de exemplu prezentăm diagrama modificării indicelor decursului clinic a artritei reumatoide, a participanţilor la experimentele clinice, care au fost efectuate de Centrul de Coordonare de transplantarea organelor, ţesuturilor şi celulelor MZ din Ucraina în baza Institutului de terapie celulară.

Grupul de control (ST) – 29 de pacienţi, artrita reumatoidă, activitatea I, deficienţă funcţională a articulaţiilor I, poliartrită, seropozitivi, decurs progresiv lent. Tratament: placvenil, delagil, methotrexat, movalis, diklofenal-sodiu, indometacine, ibuprofen.

Grupul de bază (TERS) –21 de pacienţi, artrita reumatoidă, activitatea I, deficienţă funcţională a articulaţiilor I, poliartrită, seropozitivi, decurs progresiv lent. Tratament: un singur transplant de celule stem hematopoietice. Doza: 0,4×106/kg la greutatea corpului. Fenotip: CD34 + CD133 + CD38-CD45RAlow CD71low CD7HLA-DRlow.

• În grupa de bază testul funcţional Lee după 12 luni msk de 1,6 ori peste 18 luni - de 3,3 ori mai bine decât la pacienţii din grupa de bază.

• Indicele de durere la pacienţii din grupul de bază a fost mai mic: 12 luni - de 1,9 ori, după 18 luni - de 5,2 ori.

• Indexul inflamator la pacienţii din grupul de bază peste 12 luni a fost mai mic de 54%, după 18 luni - cu 82%.
• Test de evaluare a eficacităţii tratamentului de către medic şi pacient (grup de control grup de bază):
  • “Îmbunătăţire semnificativă” – 23/45%
  • “Îmbunătăţire” – 40/55%
  • “Îmbunătăţire nesemnificativă” – 29/0%
  • “Fără schimbari” – 8/0%