Kритическая ишемия конечностей

Термин «критическая ишемия конечностей» (critical limb ischemia) впервые был введен P.R.F. Bell в 1982 году. Автор ввел его для обозначения группы больных с болями в покое, трофическими язвами и дистальными некрозами. Страдание имеет очень большую распространенность. По данным различных авторов до 2% всего молодого и пожилого населения имеет ишемию нижних конечностей. Согласно материалам Европейского согласительного комитета критическая ишемия нижних конечностей встречается у 500-1000 пациентов на один миллион в год. Проблема комплексного лечения хронической ишемии нижних конечностей является одной из наиболее трудоемкой в ангиологии и сосудистой хирургии.

Все больные с критической ишемией должны максимально быстро направляться в специализированные центры для проведения специализированного лечения. Операции по поводу критической ишемии направлены на сохранение конечности, а иногда и жизни пациента.

Развитие критической ишемии нижних конечностей, которая является следствием различных заболеваний (облитерирующий эндартериит, облитерирующий атеросклероз, диабетическая макроангиопатия, облитерирующий тромбангиит - болезнь Бюргера, болезнь Рейно), на определенном этапе определяет плохой прогноз вне зависимости от этиологии. Хроническая артериальная непроходимость с возрастом встречается чаще: в целом она диагностируется у 2-3% населения, а в возрасте старше 70 лет - у 5-7%. Имеется и возрастная разница в этиологии ишемии - в молодые годы это, в первую очередь, сахарный диабет (особенно I типа) и иммуноопосредованные заболевания, а в пожилом - сахарный диабет II типа и атеросклероз. Среди факторов риска наиболее значимы - курение, сахарный диабет, гиперлипидемии. С развитием тяжелых поражений тканей нижних конечностей, обусловленных нарушениями проходимости магистральных артерий, в значительной степени исчезают этиологические особенности заболевания, и на первый план выходят нарушения, обусловленные тканевой гипоксией. Клинические проявления при критической ишемии, в основном, обусловлены нарушениями микроциркуляции. Можно выделить три ведущие составляющие патологического процесса:

1. какие сосуды, на каком уровне, на какой, протяженности и в какой степени поражены
2. насколько развито коллатеральное кровообращение, выражены нарушения микроциркуляции, компенсированы нарушения гемостаза
3. насколько быстро прогрессирует вызвавшее окклюзию заболевание и (или) насколько оно поддается компенсации.

Для оценки хронического нарушения артериального кровоснабжения нижних конечностей учитывают клинические проявления заболевания (субъективные, объективные, функциональные нарушения) - боли, пульсация на сосудах, дистанция безболевой ходьбы, выраженность поражения кожи, наличие язв, некрозов, гангрены. Под критической ишемией понимают III-IV стадии, когда имеются выраженные, вплоть до некрозов, поражения тканей.

Клиническое определение хронической критической ишемии нижних конечностей: постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 недель и более, трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности нижних, конечностей.

Болевой синдром чаще всего представлен выраженной болью, усиливающейся в ночное время, в тяжелых случаях пациенты вообще не могут спать. Ему обычно предшествует перемежающаяся хромота, при распросе пациента можно выяснить, что явления хромоты отмечались уже в течение нескольких, а то и десятков, лет. Боль локализована в дистальных отделах конечности или в области трофической язвы. Для уменьшения боли пациент вынужден опускать ногу с кровати, тогда как ее перевод в горизонтальное положение вновь усиливает болевой синдром. Боли снижаются приемом больших доз обезболивающих, часто требуется введение наркотических анальгетиков.

Болевой синдром потенцируется возникающей ишемической нейропатией и тогда на фоне постоянной боли возникают стреляющие острые боли, чаще всего ночью. При сопутствующей диабетической нейропатии, наоборот, болевой синдром может быть незначительным.

Артериальные трофические язвы обычно располагаются на ногтевых фалангах пальцев стопы, в пяточной области, на внутренней поверхности пальцев, нередки «целующиеся» язвы на внутренних поверхностях соприкасающихся пальцев. Язвы чаще всего инфицированы и сопровождаются восходящими целлюлитом и лимфангоитом; имеют неровные края, дно без грануляций, покрытое фибринозным налетом, со скудным гнойным отделяемым. Гангренозные изменения поражают кончики пальцев, часто после травмы, при педикюре, отморожении или ожоге. Имеют тенденцию к мумификации в отсутствии инфекции и редко - к самопроизвольной ампутации.

Обычная медикаментозная терапия, включающая назначение антикоагулянтов, антиагрегантов, спазмолитических, противовоспалительных и обезболивающих средств, мало эффективна. Реконструктивные операции на сосудах не всегда возможны из-за высокого риска возникновения осложнений, связанных с сопутствующей патологией (особенно в пожилом возрасте), нескольких уровней окклюзии сосудов и поражения дистального артериального русла. Поэтому, к сожалению, трофические изменения тканей вызывают почти в половине случаев необходимость проведения некрэктомии и ампутации конечности (иногда повторных, "восходящих" ампутаций), которая, наряду с тяжелой инвалидизацией, служит причиной летальных исходов (по разным данным) у 7-20% больных.

В последние годы в лечении хронической ишемии нижних конечностей находит применение вазапростан, активным веществом которого является простагландин Е1. Препарат вводится внутривенно. Оптимальным считается курс в 10 дней. Лечение вазапростаном, как правило, хорошо переносится больными. Негативными являются местные реакции в конечности, в которую производились вливания у 5% больных (из них боли - 42%, покраснения - 36%, отечность - 16%), и желудочно-кишечные явления у 6% больных. Вместе с тем, вазапростан - дорогой препарат, и это, по мнению экспертов - сосудистых хирургов и организаторов здравоохранения, является одним из основных препятствий для широкого использования его в клинической практике.

В Институте клеточной терапии совместно с сотрудниками Координационного центра трансплантации органов, тканей и клеток МЗ Украины и Национального института хирургии и трансплантологии им. Шалимова разработана методика лечения хронической ишемии нижних конечностей с помощью трансплантации гемопоэтических и мезенхимальных прогениторных клеток. Принципиально лечение основано на использовании способности стволовых клеток вырабатывать факторы, стимулирующие рост новых капилляров (ангиогенез) и сосудов (васкулогенез). В тяжелых случаях, при окклюзии магистральных сосудов или при множественной окклюзии сосудов среднего калибра трансплантация стволовых клеток производится местно - по ходу облитерированных артерий. В случаях поражения более мелких сосудов или же в случае противопоказаний к проведению оперативного вмешательства используется системное введение больших доз мезенхимальных и гемопоэтических прогениторных клеток.

Клинические примеры. Больной С., 67 лет, поступил на лечение с жалобами на боли, отечность нижних конечностей, перемежающуюся хромоту (ходьба не более 100 м), онемение ног. При обследовании установлена облитерация магистральных и средних артерий нижних конечностей. Проведена местная трансплантация мезенхимальных и гемопоэтических стволовых клеток.

Через 3 месяца после операции больной отметил значительное улучшение: исчезли боли, отеки, дистанция ходьбы увеличилась до 300 м. Через 6 месяцев пациент выполняет физическую нагрузку, связанную с домашней работой, без затруднений поднимается на 2-й этаж, дистанция ходьбы без возникновения боли увеличилась до 1200 м.

Пациентка Н., 92 года, поступила с жалобами на постоянные изнуряющие боли в нижних конечностях, отечность ног. Самостоятельно не могла ходить, не спала из-за сильных болевых ощущений. Учитывая, что у больной имело место заболевание сердца, не позволяющее провести оперативное вмешательство, пациентке проведено системное внутривенное введение больших доз гемопоэтических и мезенхимальных стволовых клеток. Через 1 месяц после трансплантации больная чувствует себя хорошо, боли исчезли, самостоятельно ходит по дому, ощущает прилив сил, отмечает значительное улучшение качества жизни.

В 2011 году на данный метод лечения получен Государственный патент №56808 «Способ непрямой реваскуляризации нижней конечности», что позволяет говорить о возможности ее дальнейшего широкого применения.