Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит – хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита. Заболевание поражает 0.5-1% населения. Во всем мире ревматоидным артритом страдают около 58 млн. человек.

Точная причина развития ревматоидного артрита неизвестна. В основе патогенеза ревматоидного артрита лежат генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникновению которых способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Неизвестный этиологический фактор вызывает развитие иммунной ответной реакции. Повреждение сустава начинается с воспаления синовиальной оболочки (синовита), приобретающего затем пролиферативный характер (паннус) с повреждением хряща и костей. Плазматические клетки синовии продуцируют измененный агрегированный IgG. В свою очередь, он распознается иммунной системой как чужеродный антиген, и плазматические клетки синовии, лимфоузлов, селезенки начинают вырабатывать к нему антитела – ревматоидные факторы (РФ). Важнейшим является РФ класса IgM, который обнаруживается у 70-80% больных ревматоидным артритом.

Вследствие аутоиммунного воспалительного процесса формируется паннус – грануляционная ткань, происходящая из воспаленной синовиальной оболочки, состоящая из активно пролиферирующих фибробластов, лимфоцитов, макрофагов и богатая сосудами. Паннус интенсивно растет, проникает из синовиальной ткани в хрящ и разрушает его посредством воздействия ферментов, индуцированных продукцией цитокинов внутри самого паннуса. Постепенно внутрисуставный хрящ исчезает, происходит замена его грануляционной тканью и развивается анкилоз. Хроническое воспаление околосуставных тканей, капсулы суставов, связок, сухожилий приводит к деформации суставов, подвывихам, контрактурам. В настоящее время существует точка зрения, что аутоиммунные процессы играют ведущую роль на ранних стадиях ревматоидного артрита, а на поздних стадиях большее значение имеют неиммунные механизмы (т.е. способность паннуса к росту, инвазии и разрушению суставного хряща).

Суставный синдром – ведущее клиническое проявление ревматоидного артрита. Типичным для ревматоидного артрита является двустороннее симметричное поражение суставов. Начало заболевания нередко связано с неблагоприятными метеоусловиями (весна, осень), периодами физиологической перестройки организма (пубертатный, послеродовый, климактерический периоды). Развитие ревматоидного артрита может быть спровоцировано перенесенной инфекцией, охлаждением, травмой, стрессовой ситуацией.

Наиболее характерно для ревматоидного артрита поражение суставов кистей, стоп, запястья, коленных, локтевых. Редко поражаются плечевые, тазобедренные и суставы позвоночника. Поражение суставов при ревматоидном артрите, как правило, носит симметричный характер, сопровождается ощущением утренней скованности, резким ограничением подвижности в суставах, что значительно ограничивает возможность самообслуживания (трудно одеться, умыться, причесаться, побриться и т. д.) и трудоспособность. Продолжительность утренней скованности тем больше, чем активнее воспалительный процесс в суставах.

Поражение почек в виде гломерулонефрита или амилоидоза – наиболее тяжелое висцеральное проявление ревматоидного артрита. Ревматоидный гломерулонефрит развивается обычно при высокой активности процесса и наиболее часто характеризуется изолированным мочевым синдромом (протеинурией, микрогематурией), исчезающим после купирования обострения ревматоидного артрита. Реже наблюдается диффузный гломерулонефрит со стойкой протеинурией, микрогематурией, повышением артериального давления, отеками, нарушением функции почек. В отдельных случаях возможен исход гломерулонефрита в нефросклероз.

Амилоидоз почек развивается обычно при длительном течении ревматоидного артрита (более 7-10 лет) и высокой активности процесса. Основные проявления: стойкая протеинурия (1-3 г/л), цилиндрурия, отеки, артериальная гипертензия, постепенное нарушение концентрационной (изогипостенурия в пробе по Зимницкому) и азотовыделительной функций почек. С развитием хронической почечной недостаточности появляется анемия. Амилоидоз почек может сопровождаться развитием нефротического синдрома, для которого характерны высокая протеинурия (концентрация белка в моче 6-8 г/л), гипопротеинемия, гипохолестеринемия, выраженные отеки, быстро развивающаяся почечная недостаточность, анемия.

Степени активности ревматоидного артрита:

I степень (минимальная активность). Небольшие боли в суставах, непродолжительная скованность по утрам (до 30 минут), незначительные экссудативные явления в суставах, температура кожи над суставами нормальная или несколько повышена. СОЭ повышена до 20 мм/ч, количество лейкоцитов в крови нормальное, уровень альфа-2-глобулинов повышен до 12%, С-реактивный протеин (СРП)+, показатели фибриногена, сиаловых кислот несколько повышены.

II степень (средняя активность). Боли в суставах не только при движениях, но и в покое, скованность продолжается до полудня, выраженное болевое ограничение подвижности в суставах, умеренные стабильные экссудативные явления. Гипертермия кожи над суставами умеренная. Поражение внутренних органов выражено нечетко, температура тела субфебрильная. СОЭ повышена – от 25 до 40 мм/ч, количество лейкоцитов в крови 8-10×109/л, содержание альфа-2-глобулинов увеличено до 15%. СРП ++, заметно повышены уровни сиаловых кислот, фибриногена.

III степень (высокая активность). Сильные боли в покое, выраженные экссудативные явления в суставах (значительная припухлость, гиперемия и повышение температуры кожи), скованность в течение всего дня, выраженное ограничение подвижности.

Признаки активного воспалительного процесса во внутренних органах (плеврит, перикардит, кардит, нефрит и др.): температура тела высокая. СОЭ превышает 40 мм/ч, количество лейкоцитов в крови 15-20×109/л, агглобулинов больше 15%, СРП+++, резко увеличено содержание фибриногена, сиаловых кислот.

Функциональные нарушения (ФН) опорно-двигательного аппарата:

ФН I - незначительное ограничение движений в суставах, ощущение небольшой скованности по утрам; профессиональная пригодность обычно сохранена, но несколько ограничена (противопоказана тяжелая работа).

ФН II – ограничение движений в суставах, стойкие контрактуры, затрудняется самообслуживание, профессиональная пригодность обычно потеряна.

ФН III – тугоподвижность либо полное отсутствие движений в суставах, потеряна способность самообслуживания, больной нуждается в постоянном уходе.

Лечение РА симптоматическое, направлено на уменьшение степени тяжести воспалительного процесса в суставах: глюкокортикостероиды, нестероидные противоспалительные препараты, местная обезболивающая и противоспалительная терапия, физиотерапия.

Применение стволовых клеток для лечения ревматоидного артрита апробировано, по меньшей мере, в 15 клинических испытаниях. Подходы к лечению отличаются. Одним из направлений является выделение мезенхимальных стволовых клеток из костного мозга больного, их преформация в хрящевые клетки (хондроциты) и введение непосредственно в пораженный сустав. Другое направление предусматривает системное введение гемопоэтических и/или мезенхимальных клеток в кровоток для снижения проявлений аутоиммунной агрессии.

В Институте клеточной терапии разработана методика комплексного лечения ревматоидного артрита, основанная на одновременной трансплантации гемопоэтических и мезенхимальных стволовых клеток. Принципиальным является то, что в данном случае достигается три цели: восстановление поврежденных тканей сустава за счет стимуляции собственных регенеративных ресурсов больного под влиянием ростовых факторов, вырабатываемых клетками; пополнение стволовых резервов для регенерации синовиальной, хрящевой и костной ткани за счет мезенхимальных клеток; устранение аутоиммунного компонента заболевания и блокировка дальнейшего прогрессирования болезни за счет иммуносупрессивных и толерогенных эффектов мезенхимальных и гемопоэтических стволовых клеток. Метод имеет существенные ограничения: применять такую трансплантацию допустимо только при степени активности ревматоидного артрита I-II и функциональной недостаточности суставов 0-I.

Клинический пример. В качестве примера приводим диаграммы изменений показателей клинического течения ревматоидного артрита участников клинического испытания, которое проводилось Координационным центром трансплантации органов, тканей и клеток МЗ Украины на базе Института клеточной терапии.

Группа контроля (ST) – 29 пациентов, РА, активность I, функциональная недостаточность суставов I, полиартрит, серопозитивный, медленнопрогрессирующее течение. Лечение: placvenil, delagil, methotrexat, movalis, diklofenal-sodium, indometacine, ibuprofen.

Основная группа (TEPC) – 21 больной, РА, активность I, функциональная недостаточность суставов I, полиартрит, серопозитивный, медленнопрогрессирующее течение. Лечение: однократная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Доза: 0,4 × 106/кг массы тела. Фенотип: CD34+CD133+CD38-CD45RAlow CD71low CD7HLA-DRlow.

• В основной группе функциональный тест Ли через 12 месяцев msk в 1,6 раза, через 18 месяцев – в 3,3 раза лучше у пациентов основной группы.

• Болевой индекс у пациентов основной группы был меньшим: через 12 месяцев – в 1,9 раза, через 18 месяцев – в 5,2 раза.

 

• Воспалительный индекс у больных основной группы через 12 месяцев был меньше на 54%, через 18 месяцев – на 82%.
• Тест оценки эффективности лечения врачом и пациентом (контрольная группа основная группа):
  • «Значительное улучшение» – 23/45%
  • «Улучшение» – 40/55%
  • «Незначительное улучшение» – 29/0%
  • «Без изменений» – 8/0%