Kritická ischémia dolných končatín

Termín kritická ischémia dolných končatín (critical limb ischemia) po prvýkrát zaviedol P.R.Bell v roku 1982. Autor ho použil pre označenie skupiny chorých, ktoré mali bolesti v pokoji, trofické vredy a distálne nekrózy. Utrpenie sa vyskytuje veľmi často. Podľa údajov rôznych skúmateľov okolo 2% všetkého mladého a staršieho obyvateľstva má ischémiu dolných končatín. Podľa materiálov Európskeho koordinačného výboru s kritickou ischémiou dolných končatín sa stretávame u 500 až 100 : 1000000 pacientov ročne. Problém komplexnej liečby chronickej ischémie dolných končatín je jedným z najviac zložitých v angiológii a cievnej chirurgii.

Všetci postihnutí kritickou ischémiou dolných končatín majú čonajrýchlejšie sa dostaviť do špecializovaných stredísk pre realizáciu špecializovanej liečby. Operácie súvisiace s kritickou ischémiou sú zamerané na záchranu končatín, niekedy dokonca aj záchranu života pacienta.

Vývoj kritickej ischémie dolných končatín, ktorá je výsledkom rôznych ochorení (obliterujúca endarteritída, obliterujúca ateroskleróza, diabetická makroangiopatia, obliterujúca trombangitída – Buergerova choroba, Raynaudova choroba) na istom úseku určuje zlú prognózu a to nezávisí od etiológie. Chronická arteriálna nepriechodnosť sa čoraz častejšie stretáva vo vysokom veku. Všeobecne uvedenú diagnózu má 2-3% obyvateľstva, ale medzi ľuďmi nad 70 rokov sa stretáva u 5-7%. Existuje aj veková hranica v etiológii ischémie – v mladom veku je to predovšetkým diabetes mellitus (najmä I. typu) a ochorenia, príčinou ktorých sú poruchy imunitného systému; vo vysokom veku – diabetes mellitus II. typu a ateroskleróza. Medzi najdôležitejšie rizikové faktory patrí fajčenie, cukrovka, hyperlipidémia. Paralelne s vývojom komplikovaných poškodení tkanív dolných končatín, ktoré sú podmienené zúžením priechodnosti hlavných tepien, viditeľne miznú aj etiologické črty ochorenia, a do popredia sa dostávajú poruchy, spôsobené tkanivovou hypoxiou. Klinický prejav pri kritickej ischémii spravidla je podmienený poruchami mikrocirkulácie. Možno určiť tri zložky patologického procesu:

1. 1. ktoré cievy, na akej úrovni, na akej dĺžke a do akej miery sú poškodené;
2. 2. do akej miery je rozvinutý kolaterálny krvný obeh, sú prejavené poruchy mikrocirkulácie, kompenzované poruchy hemostázy;
3. 3. do akej miery postupuje spôsobujúce oklúziu ochorenie a (alebo) nakoľko ho možno kompenzovať.

Pre posúdenie chronickej poruchy arteriálneho prekrvenia dolných končatín sa berie do úvahy klinický obraz ochorenia (subjektívne, objektívne, funkčné poruchy) – bolesti, pulzácia v cievach, klaudikačná vzdialenosť, viditeľné poškodenia kože, prítomnosť vredov, odumretí, gangrény. Ako kritická ischémia sa rozumejú III.-IV. štádiá, keď sú zjavné, až nekrotické, poškodenia tkanív.

Klinické určenie chronickej ischémie dolných končatín: stále bolesti v pokoji, vyžadujúce si znecitlivenie v priebehu dvoch týždňov a viac, trofický vred alebo gangréna prstov či chodidla, ktoré vznikli v dôsledku chronického arteriálneho deficitu dolných končatín.

Syndróm bolesti najčastejšie sa prejavuje zjavnou bolesťou, ktorá stúpa v noci, v komplikovanejších prípadoch pacienti dokonca vôbec nedokážu spať. Predchádza mu spravidla občasné krívanie. Podľa položených pacientovi otázok sa dá zistiť, že krívanie bolo badateľné už v priebehu niekoľkých rokov, alebo dokonca počas desiatkov rokov. Bolesť je lokalizovaná v distálných úsekoch končatín alebo v oblasti trofického vredu. Zvesenie končatiny cez okraj postele prináša pacientovi dočasnú úľavu, ale jej opätovná horizontálna poloha zasa zosilňuje syndróm bolesti. Bolesti klesajú po použití veľkých dávok znecitlivejúcich látok, často je potrebná dokonca aplikácia narkotických analgetík.

Syndróm bolesti zosilňuje objavujúca sa ischemická neuropatia a vtedy popri stálych bolestiach dochádza k ostrým vystreľujúcim bolestiam, najčastejšie v noci. Pri sprievodnej diabetickej neuropatii syndróm bolesti naopak môže byť nepatrným.

Arteriálne trofické vredy spravidla vznikajú na tretích článkoch nohy, v oblasti päty, na vnútornej povrchu prstov, často môžu byť „bozkávajúce sa“ vredy na vnútornom povrchu dotýkajúcich sa prstov. Spravidla vredy sú infikované a sprevádza ich stúpajúca celulitída a lymfangoitída. Okraje vredov nie sú rovné, spodina je bez granulácií, ale je pokrytá fibrinóznym povlakom a mierne secernuje. Gangrenózne zmeny postihujú končeky prstov, často je to následok traumy, po pedikúre, omrzline alebo popálenine. V prípade neprítomnosti infekcie existuje tendencia k mumifikácii a zriedkavo môže nastať spontánna amputácia.

Obyčajná medikamentózna terapia, ku ktorej patrí predpis antikoagulantov, antiagregantov, protizápalových liekov, spazmolytických pôsobiacich a znecitlivejúcich látok sa javila málo efektívnou. Rekonštrukčné operácie na cievach nie sú vždy možné v súvislosti s vysokým rizikom vzniku komplikácií, ktoré sú spojené s paralelnou patológiou (najmä vo vysokom veku), niekoľkých úrovní oklúzie ciev a poškodenia distálneho arteriálneho riečišťa. Práve preto, bohužiaľ, v dôsledku trofických zmien tkanív takmer v polovici prípadov dochádza k nevyhnutnosti uskutočnenia nekrektómie a amputácie končatiny (niekedy opakovaných, „vzostupných“ amputácií), ktorá spolu so zložitou invalidizáciou spôsobuje letálny koniec (podľa rozličných údajov) u 7-20% pacientov.

V priebehu posledných rokov pri liečbe chronickej ischémie dolných končatín sa uplatňuje preparát vazaprostan (Schwarz Pharma, Nemecko), aktívnou látkou ktorého je prostaglandín E1. Preparát sa aplikuje intravenózne. Optimálnym sa považuje príjem preparátu počas 10 dní. Spravidla pacienti dobre znášajú liečbu vazaprostanom. V končatine, do ktorej sa podávali infúzie, sú negatívne miestne reakcie približne u 5% postihnutých (medzi tým bolesti – 42%, sčervenenie – 36%, opuch – 16%) a žalúdkovo-črevné javy u 6% postihnutých. Napriek tomu, vazaprostan je drahý preparát a to, podľa expertov – cievnych chirurgov a organizátorov ochrany zdravia, je jednou zo základných prekážok pre jeho široké použitie v klinickej praxi.

V Ústave bunkovej terapie spolu so zamestnancami Koordinačného centra transplantácie orgánov, tkanív a buniek Ministerstva ochrany zdravia Ukrajiny a Národného ústavu chirurgie a transplantológie Šalimova je vypracovaná metodika liečby chronickej ischémie dolných končatín prostredníctvom transplantácie hemopoetických a mezenchymálnych progenitórnych buniek. Podstata liečby spočíva vo využití schopnosti kmeňových buniek produkovať faktory, ktoré stimulujú rast nových kapilár (angiogenéza) a ciev (vaskulogenéza). V komplikovaných prípadoch, pri oklúzii hlavných tepien alebo pri početnej oklúzii stredných ciev sa transplantácia kmeňových buniek uskutočňuje miestnym spôsobom – podľa prítomnosti obliterovaných tepien. V prípade poškodenia drobnejších ciev alebo pri kontraindikácii operačného zákroku sa uplatňuje systémové podávanie veľkých dávok mezenchymálnych a hemopoetických progenitórnych buniek.

Klinické príklady. Pacient C., 67 rokov, sa dostal na liečenie sťažujúc sa na bolesti, opuch dolných končatín, občasné krívanie (chôdza maximálne 100 m), meravenie končatín. Po vyšetrení bola zistená obliterácia hlavných a stredných tepien dolných končatín. Taktiež bola uskutočnená miestna transplantácia mezenchymálnych a hemopoetických kmeňových buniek.

O tri mesiace po operácii pacient sa cítil oveľa lepšie: zmizli bolesti, opuchy, vzdialenosť chôdze dosiahla 300 m. O šesť mesiacov pacient už vykonával fyzické zaťaženie, spojené s domácimi prácami, bez problémov vystupuje na prvé poschodie, vzdialenosť chôdze bez bolestí sa zväčšila do 1200 m.

Pacientka H., 92 rokov, sa dostala do nemocnice so sťažnosťami na stále vysiľujúce bolesti v dolných končatinách, opuch nôh. Samostatne chodiť nemohla, pre silné bolesti ani nedokázala spať. Počítajúc s tým, že pacientka má choré srdce, čo prekážalo operačnému zákroku, bolo vykonané systémové intravenózne podávanie veľkých dávok hemopoetických a mezenchymálnych kmeňových buniek. V priebehu mesiaca po transplantácii sa pacientka cíti dobre, zmizli bolesti, samostatne chodí po byte, cíti prílev síl a všeobecne hovorí o zlepšení kvality života.