Reumatoidná artritída

Reumatoidná artritída je to chronické autoimunitné systémové zápalové ochorenie kĺbového mazu (synovie) s prevažujúcim postihnutím kĺbov podľa typu erozívnej deštrukčnej polyartritídy. Ochorenie postihuje 0,5-1% obyvateľstva. Vo svete reumatoidnou artritídou trpí okolo 58 miliónov ľudí.

Presná príčina vzniku reumatoidnej artritídy nie je doteraz definitívne objasnená. Patogenéza reumatoidnej artritídy spočíva v geneticky determinovaných autoimúnnych procesoch, ku ktorým dochádza v dôsledku deficitu T-supresorovej funkcie lymfocytov. Neznámy etiologický faktor spôsobuje vývin imunitnej spätnej reakcie. Postihnutie kĺbu sa začína zo zápalu synoviálnej blany (synovie), ktorý neskôr nadobúda proliferatívny charakter a vzniká nádorovité tkanivo (pannus), čo spôsobuje poškodenie chrupky a kostí. Plazmatické bunky synovie produkujú zmenený agregovaný IgG. Imunitný systém ho berie ako cudzí antigén a plazmatické bunky synovie, lymfatických uzlov, sleziny začínajú proti nemu produkovať protilátky, tzv. reumatoidné faktory. Najdôležitejším je reumatoidný faktor typu IgM, ktorý je prítomný u 70-80% postihnutých reumatoidnou artritídou.

V dôsledku autoimúnneho zápalového procesu sa formuje pannus, teda nádorovité tkanivo, ktoré vzniká zo zapálenej synoviálnej blany a skladá sa z aktívne proliferujúcich fibroblastov, lymfocytov, makrofágov a je v ňom veľa ciev. Pannus rýchlo rastie, zo synoviálneho tkaniva preniká do chrupky a ničí ju prostredníctvom vplyvu fermentov, indukovaných produkovaním cytokínov vnútri nádorovitého tkaniva. Postupne vnútrokĺbová chrupka mizne, nahrádza ju nádorové tkanivo a vyvíja sa anklyóza. Chronický zápal tkanív okolo kĺba, kĺbových puzdier, väzov, šliach spôsobuje deformovanie kĺbov, neúplné vykĺbenie, kontraktúry. V súčasnosti existuje názor, že autoimúnne procesy hrajú dôležitú úlohu na ranných štádiách reumatoidnej artritídy, namiesto toho na neskorých štádiách dôležitými sa javia neimúnne mechanizmy (teda nakoľko pannus rastie, zasahuje a ničí kĺbovú chrupku).

Kĺbový syndróm – hlavný klinický prejav reumatoidnej artritídy. Typickým pre reumatoidnú artritídu je obojstranné symetrické postihnutie kĺbov. Začiatok ochorenia je často spojený s nepriaznivými meteorologickými podmienkami (jar, jeseň), obdobiami fyziologických zmien v organizme (pubertálne, popôrodné, klimakterické obdobie). Rozvoj reumatoidnej artritídy môže spôsobiť prekonaná infekcia, ochladenie, trauma, stresová situácia.

Reumatoidná artritída najčastejšie postihuje kĺby zápästí, rúk, chodidiel, kolenné a lakťové kĺby. Zriedkavejšie sú postihnuté ramená, bedrové kĺby a krčná chrbtica. Spravidla pri reumatoidnej artritíde kĺby sú postihnuté symetricky, objavuje sa ranná meravosť týchto kĺbov, prudké obmedzenie pohyblivosti v kĺboch, v dôsledku čoho pacienti často majú ťažkosti pri obliekaní, umývaní, oholení, česaní atď., klesá ich pracovná schopnosť. Trvalosť rannej stuhnutosti stúpa súčasne s aktivizujúcim sa zápalovým procesom v kĺboch.

Poškodenie obličiek vo forme glomerulonefritídy a amyloidózy, ktoré sú najviac komplikovanými prejavmi viscerálneho prejavu reumatoidnej artritídy. Reumatoidná glomerulonefritída sa spravidla vyvíja na neskorých štádiách reumatoidnej artritídy a najčastejšie sa prejavuje izolovaným močovým syndrómom (proteinúria, mikrohematúria), ktorý sa pozastavuje po kupírovaní akútneho stavu reumatoidnej artritídy. Zriedkavejšie sa vyskytuje difúzna glomerulonefritída s pevnou proteinúriou, mikrohematúriou, zvýšením krvného tlaku, opuchmi, poruchou funkcie obličiek. Niekedy glomerulonefritída môže viesť k nefroskleróze.

Amyloidóza obličiek sa rozvíja spravidla pri trvalom priebehu reumatoidnej artritídy (viac ako 7-10 rokov) a jej akútnom stave. Základné príznaky: pevná proteinúria (1-3 g/l), cylindrúria, opuchy, arteriálna hypertenzia, postupné porušenie funkcie vylučovania dusíka a koncentračnej funkcie (izohypostenuria podľa Zimnického testu) obličiek. V dôsledku vývinu obličkovej nedostatočnosti nastáva anémia. Amyloidóza obličiek sa môže vyskytovať súčasne s rozvojom nefrotického syndrómu, pre ktorý je typická vysoká proteinúria (koncentrácia bielkoviny v moči 6-8 g/l), hypoproteinémia, hypocholesterolemia, zjavné opuchy, prudko sa rozvíja obličková nedostatočnosť, anémia.

Stupne aktivity reumatoidnej artritídy:

I. stupeň (minimálna aktivita). Slabšie bolesti v kĺboch, krátka ranná stuhnutosť, ktorá trvá okolo 30 minút, nepatrné exsudatívne príznaky v kĺboch, teplota kože nad kĺbmi je normálna alebo trochu zvýšená. Rýchlosť sedimentácie erytrocytov (FW) je zvýšená na 20 mm/h, počet leukocytov v krvi je normálny, hladina alfa-2-globuínov stúpla do 12%. C-reaktívny proteín (CRP)+, koncentrácia fibrinogénu a sialových kyselín sú mierne zvýšené.

II. stupeň (mierna aktivita). Bolesti v kĺboch nie iba pri pohybe, ale aj v pokoji, stuhnutosť trvá až dopoludnia, zjavné bolestivé obmedzenie pohyblivosti v kĺboch, mierne stabilné exsudatívne príznaky. Hypertémia kože nad kĺbmi tiež mierna. Poškodenie vnútorných orgánov sa zreteľne neprejavuje, teplota tela subfebrilná. Rýchlosť sedimentácie erytrocytov (FW) je zvýšená – 25 až 40 mm/h, počet leukocytov v krvi 8-10x109/l, obsah alfa-2-globuínov stúpol do 15%. CRP++, zjavne sa zvýšila koncentrácia sialových kyselín a fibrinogénu.

III. stupeň (vysoká aktivita). Silné bolesti v pokoji, zjavné exsudatívne príznaky v kĺboch (značný opuch, hyperémia zvýšenie teploty kože), stuhnutosť počas celého dňa, zjavné obmedzenie pohyblivosti.

Príznaky aktívneho zápalového procesu vo vnútorných orgánoch (zápal pohrudnice, perikarditída, karditída, nefritída atď.): zvýšená teplota, rýchlosť sedimentácie erytrocytov presahuje 40 mm/h, počet leukocytov v krvi 15-20x109/l, globulínov je viac ako 15%, CRP+++, prudko sa zvýšil obsah fibrinogénu, sialových kyselín.

Funkčné poruchy (FP) pohybového aparátu:

FP I. – nepatrné obmedzenia pohyblivosti v kĺboch, pocit miernej rannej stuhnutosti, pracovná schopnosť sa spravidla zachováva, ale je do istej miery obmedzená (ťažká práca je zakázaná).

FP II. – obmedzenie pohyblivosti v kĺboch, väčšie kontraktúry, komplikovanými sa stávajú obliekanie, obúvanie, umývanie atď., pracovná schopnosť sa spravidla stráca.

F III. – sťažená pohyblivosť alebo celková nehybnosť kĺbov, postihnutý sa už nedokáže samostatne obliekať, umývať atď., potrebuje stálu starostlivosť.

Liečba reumatoidnej artritídy je symptomatická, zameraná na zmenšenie akútnosti zápalového procesu v kĺboch: glukokortikosteroidy, nesteroidné protizápalové preparáty, lokálna protizápalová a analgetická terapia, fyzioterapia.

Použitie kmeňových buniek v liečbe reumatoidnej artritídy je aprobované najmenej v 15 klinických skúškach. Prístup k liečbe je odlišný. Jeden smer spočíva v odbere mezenchymálnych kmeňových buniek z kostnej drene postihnutého, ďalej nasleduje ich preformácia na chrupkové bunky (chondrocyty) a podávanie priamo do poškodeného kĺbu. Druhý smer spočíva v systémovom podávaní hemopoetických a/alebo mezenchymálnych buniek do krvného obehu pre zníženie prejavov autoimúnnej agresie.

V Ústave bunkovej terapie je vypracovaná metodika komplexnej liečby reumatoidnej artritídy, ktorá sa zakladá na súčasnej transplantácii hemopoetických a mezenchymálnych kmeňových buniek. Podstatným je to, že v tomto prípade sa dosahujú tri ciele: obnovenie poškodených tkanív prostredníctvom stimulácie vlastných regeneračných zdrojov pacienta pod vplyvom faktorov rastu, ktoré produkujú bunky; zvýšenie kmeňových zdrojov pre regeneráciu sinoviálneho, chrupkového a kostného tkaniva pomocou mezenchymálnych buniek; odstránenie autoimúnneho komponentu ochorenia a blokovanie ďalšieho postupu choroby pomocou imunosupresívnych a tolerogénnych účinkov mezenchymálnych a hemopoetických kmeňových buniek. Metóda je podstatne ohraničená: uplatňovať takúto transplantáciu možno len pri I. a II. stupni aktivity reumatoidnej artritídy a funkčnej nedostatočnosti kĺbov 0-1.

Klinický príklad. Ako príklad znázorňujeme diagramy zmien ukazovateľov klinického priebehu reumatoidnej artritídy účastníkov klinických skúšok, ktoré uskutočnilo Koordinačné centrum transplantácie orgánov, tkanív a buniek Ministerstva ochrany zdravia Ukrajiny na základe Ústavu bunkovej terapie.

Skupina kontroly (ST) – 29 pacientov, reumatoidná artritída, I. stupeň aktivity, I. funkčná nedostatočnosť kĺbov, polyartritída, seropozitívna, pomaly postupujúce ochorenie. Liečba: plaquenil, delagil, methotrexat, movalis, diklofenak-sodium, indometacín, ibuprofen.

Základná skupina (TEPC) – 21 pacientov, reumatoidná artritída, I. stupeň aktivity, I. funkčná nedostatočnosť kĺbov, polyartritída, seropozitívna, pomaly postupujúce ochorenie. Liečba: jednorazová transplantácia hemopoetických kmeňových buniek. Dávka: 0,4 × 106/kg hmotnosti tela. Fenotyp: CD34+CD133+CD38-CD45RAlow CD71low CD7HLA-DRlow.

• V základnej skupine funkčný test podľa Lee o 12 mesiacov msk o 1,6 ráz, o 18 mesiacov – o 3,3 ráz lepšie u pacientov základnej skupiny.

• Index bolesti pacientov základnej skupiny klesol: o 12 mesiacov na 1,9 ráz, o 18 mesiacov na 5,2 ráz.

• Index zápalového procesu pacientov základnej skupiny o 12 mesiacov poklesol na 54%, o 18 mesiacov až na 82%.
• • Test ohodnotenia efektivity liečby zo strany lekára a pacienta (skupina kontroly základná skupina):
  • “Podstatné zlepšenie” – 23/45%
  • “Zlepšenie” – 40/55%
  • “Nepatrné zlepšenie” – 29/0%
  • “Zlepšenie nenastalo” – 8/0%